Otite Média em Viagem de Avião – Aprofundando a Compreensão

O estudo das Leis dos Gases é de maior importância para a compreensão da fisiologia e fisiopatologia nas condições ambientais alteradas no meio aeroespacial. O conhecimento destas Leis Físicas permite a perfeita compreensão da otite média em viagem de avião, assim como dos fatos relacionados aos disbarismos, hipóxia, doença de  descompressão, e de toda a gama dos fenômenos fisiológicos encontrados nessas condições ambientais modificadas, totalmente diferentes daquelas ocorridas na superfície terrestre.

Otite Média em Viagem de Avião

A Lei de Boyle-Mariotte

A Lei de Boyle-Mariotte enuncia :” À temperatura constante, os volumes ocupados por uma mesma massa gasosa são inversamente proporcionais às pressões que suportam “. Tal lei explica os efeitos da altitude sobre os órgãos cavitários do organismo (estômago , intestinos, ouvidos, seios da face).

Tripulantes e passageiros frequentemente desenvolvem problemas relacionados a equalização de pressão do ouvido médio durante as viagens aéreas. Alguns estudos mostram que 20 a 50% dos passageiros apresentam queixas auditivas durante o voo ou após o desembarque.

Resultados do Estudo

Em nosso estudo, foi observado uma incidência de 9,65% de otite media não secretora em tripulantes de aeronaves comerciais. Os sintomas ocorrem porque a tuba auditiva não consegue igualar a pressão da orelha média. Durante as fases de subida e descida de uma aeronave comercial, as alterações de pressão de cabine são de até 200mmHg (267mbar).

A pressão da cabine diminui durante a decolagem, gerando aumento de pressão na orelha média. A abertura passiva da tuba auditiva é capaz de equalizar a pressão entre a nasofaringe e a caixa timpânica . Entretanto, a razão de pressão inversa durante a descida pode causar problemas, uma vez que o aumento na pressão da cabine cria relativa diminuição da pressão no ouvido médio.

A equalização da pressão neste caso deve ser feita ativamente através da deglutição e bocejo. Se por qualquer razão a equalização de pressão não for realizada, pode-se desenvolver o barotrauma. A saúde e o conforto dos indivíduos a bordo de aeronaves são afetados pelo ambiente criado nas cabines.

A principal diferença entre o ar em uma aeronave e em terra é que o ar da aeronave é extremamente seco. A umidade relativa ótima para conforto é de cerca de 40 a 70%. A Sociedade Americana de equipamentos de Aquecimento, Refrigeração e ar Condicionado propõe umidade relativa mínima de 20% em ambientes fechados. Em altitudes de cruzeiro a umidade da cabine depende da carga de passageiros e está normalmente em 5 a 20%, mas pode ser tão baixa quanto 2%.

Considerações da Literatura Científica

Alguns trabalhos sugerem que a diminuição da umidade relativa do ar interfere também na flexibilidade da membrana timpânica levando a diminuição do efeito de tamponamento da mesma em alterações de pressão. Sendo um fator a mais a ser considerado nessa população em que pode agravar o quadro de otite media.

Segundo a Resolução nº 211, de 7 de dezembro de 2011, publicada no Diário Oficial da União de 9 de dezembro de 2011 dos requisitos para concessão de certificados médicos aeronáuticos, para o credenciamento de médicos e
clínicas e para o convênio com entidades públicas da Agencia Nacional de Aviação Civil (ANAC) :

a) O candidato não pode apresentar anomalias nem enfermidades de ouvido ou de suas estruturas e cavidades conexas que, a critério do examinador ou da ANAC, provavelmente afetem a segurança de voo.

b) O candidato não pode ser portador de patologia das membranas timpânicas que, a critério do examinador ou da ANAC, possam afetar a segurança de voo. Uma perfuração simples e seca da membrana timpânica não implica julgamento de não aptidão, desde que o candidato cumpra com os requisitos auditivos da seção 67.101 deste Regulamento.

c) O candidato não pode ser portador de obstrução permanente das trompas de Eustáquio.

d) O candidato não pode ser portador de transtornos permanentes dos aparelhos vestibulares. O candidato ou tripulante que possuir um transtorno passageiro deve ser considerado não apto até a condição ser restabelecida.

O Papel do Otorrinolaringologista

A partir destas afirmações é essencial o otorrinolaringologista entender a importância do tempo de afastamento até a resolução completa da otite media não supurativa para que o tripulante seja considerado apto ao trabalho.

Podemos observar que o tempo de afastamento em média de um comandante é de 8,6 dias, de um copiloto é de 7,2 dias e comissário 8,2 dias. Lembrando ainda que para o tripulante ser liberado para o voo, não deve fazer uso de
medicações como anti-histamínicos de primeira geração por afetarem a cognição, devem afastar o tripulante por 12 a 24 horas, porem segundo alguns estudos o uso da fexofenadina não apresenta qualquer contra indicação.

Existem ainda outras medicações contraindicadas como corticoesteroides sistêmicos, descongestionantes nasais tópicos pelo efeito adrenérgico, antibióticos e bactericidas, anti-inflamatórios não hormonais por diminuição
dos reflexos e sonolência, deve levar ao afastamento por 12 a 18 horas. O uso dessas medicações influencia no tempo de afastamento dos pacientes bem como a duração do tratamento.

A imitanciometria é uma importante ferramenta tanto para o diagnóstico de otite média não efusiva quanto para o follow-up desses pacientes. Em nosso estudo foi utilizada a imitanciometria no inicio e final do tratamento. Ao final do tratamento a curva A é a evidencia de que o tripulante pode exercer a função.

A timpanometria é um procedimento para determinar o status da orelha média e pode ser útil na avaliação da função da tuba auditiva. A maioria dos aviadores normais e pacientes com otite média em remissão mostram um tipo A, enquanto o tipo B e timpanogramas tipo C são característicos de otite média aguda.

Recomendações Finais

É de extrema importância para o médico otorrinolaringologista entender as leis físicas dos gases na orelha média em grandes altitudes para o adequado tratamento de patologias relacionadas a alteração de pressão.

De acordo com a Agencia Nacional de Aviação Civil, tripulantes técnicos e comerciais não estão aptos ao voo durante o tratamento da otite media, tanto pelo risco de complicações, quanto pela segurança da aeronave. É fundamental que esses pacientes sejam liberados para o trabalho apenas após o fim do tratamento com a imitanciometria devidamente documentada.

Otite e Viagem de Avião – Estudo com Tripulantes de Voo

Veja neste artigo trechos do estudo realizado pelo Dr. José Antônio Pinto, Dra. Heloisa dos Santos e equipe do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo com tripulantes de voo, com o objetivo de esclarecer o tema de “otite e viagem de avião”.

Otite e Viagem de Avião

Os efeitos adversos das variações da pressão ambiente têm sido observados há longa data. Em 1660, Boyle publicou um trabalho em que relata a formação de bolhas em animais relacionados a descompressão. As variações da pressão ambiente, que ocorrem na atividade aérea espacial tem grande importância, tanto pelas alterações fisiológicas que provocam, como pelo grande número de patologias que acarretam.

A função adequada do nariz, ouvido e garganta são indispensáveis para a tripulação de voo. Alterações na pressão durante o voo exigem tuba auditiva, óstios, cavidades e labirinto saudáveis.

Disfunções na anatomia otorrinolaringológica pode levar o tripulante a inaptidão para o trabalho. Tripulantes Técnicos (Comandantes e copilotos) e Tripulantes comerciais (comissários de voo) não devem voar com otite media aguda por várias razões.

Otite e Viagem de Avião – Porque Evitar

Primeiro, esses pacientes sempre possuem um certo grau de desconforto que pode diminuir o desempenho e consequentemente a segurança do voo. Segundo, secreções na orelha média e obstrução da tuba auditiva não
permitem o equilíbrio barométrico adequado em alterações de altitudes.

Terceiro, anti-histamínicos podem causar sonolência. Por estas razões aeronautas são inaptos a voar nessas condições até a remissão completa dos sintomas.

A aeronave voa a uma altitude de aproximadamente 9 a 11 mil metros, com uma pressurização que é equivalente a pressão atmosférica de um local com cerca de 2.500 metros de altitude(portanto o ambiente interno da aeronave não se encontra ao nível do mar como se pensa comumente).

No interior da cabine, além da pressão, o oxigênio está reduzido a 71% quando comparado ao nível do mar. Há dissociação da curva de oxyhemoglobina, sendo que a saturação cai a 90% determinando um ambiente de hipóxia relativa. Essas condições somadas à baixa umidade relativa do ar, facilitam a desidratação e o ressecamento das secreções respiratórias.

Na decolagem, com a diminuição da pressão atmosférica, a pressão no interior do ouvido médio tende a aumentar, assim como o volume dos gases nele contido e há um escape de ar passivo via trompa de Eustáquio desde que
não haja processo obstrutivo no tórus tubário (processo inflamatório, tonsilas faríngeas, tumores), que possam alterar este processo passivo da tuba.

Na aterrisagem, à medida em que a pressão atmosférica vai aumentando, a pressão no interior do ouvido médio, que se igualou à baixa pressão da altitude, encontra-se menor que a pressão atmosférica ambiente.

Processos inflamatórios em vias aéreas superiores (atopias, refluxo, infecção viral ou bacteriana) podem determinar que secreções entrem na cavidade da orelha média agravando ou determinando afecções na orelha média.

Disfunção tubária durante o pouso e decolagem podem causar retração da membrana timpânica, engurgitamento venoso e acúmulo de secreção ou fluido hemorrágico na orelha média.

Se o diferencial de pressões do ouvido médio e a atmosfera ambiente chegar a aproximadamente 100 mmHg, a membrana timpânica pode se romper levando a otalgia, plenitude aural, hipoacusia e tinnitus. Tripulantes com barotite devem ser restringidos ao voo durante o tratamento até a normalização da tuba auditiva.

Exigências Otorrinolaringológicas para o Voo

De acordo com o documento de Inspeção de Saúde e Certificado de capacidade Física da Agencia Reguladora- ANAC (Agencia Nacional da Aviação Civil) – RBAC 67 existem algumas exigências otorrinolaringológicas para o voo:

1) O solicitante não deve ser portador de processo patológico ativo, agudo ou crônico, nem no ouvido interno nem no ouvido médio;
2) O solicitante não deve ser portador de patologia das membranas timpânicas que seja incompatível com o exercício da atividade aérea. Uma perfuração simples e seca da membrana timpânica não implica necessariamente, que haja de considerar-se como incapaz;
3) O solicitante não deve ser portador de obstrução permanente das trompas de Eustáquio;
4) O solicitante não deve ser portador de desordens permanentes dos aparelhos vestibulares, sendo que condições passageiras podem ser consideradas como de incapacidade temporária;
5) Ambos os condutos nasais devem permitir a livre passagem do ar. Não existir nenhuma deformidade grave, nem afecção aguda ou crônica da cavidade bucal, nem das vias aéreas superiores. Não existir patologia aguda ou crônica grave das cavidades paranasais;
6) O solicitante não deve ser portador de deficiência de percepção auditiva que comprometa o bom desempenho de suas funções quando no exercício das atribuições que sua licença lhe concede.

Caso o tripulante não preencha tais requisitos, deve ser afastado da função até a resolução da doença e não pode ser liberado nem mesmo durante o tratamento.