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Tratamento da Apneia do Sono

Atuação do Otorrinolaringologista no Tratamento da Apneia do Sono

 

Como em toda enfermidade complexa e de múltiplas variáveis, a Síndrome da Apneia-Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) tem ainda aspectos não explicados em sua fisiopatologia, porém, o Otorrinolaringologista tem hoje uma melhor compreensão sobre como avaliar um paciente com esta patologia, tendo em conta que 80% deles apresentam múltiplos pontos de colapso das VAS que devem ser tratados. Com a leitura deste artigo, saiba mais sobre a atuação do médico otorrino no tratamento da apneia do sono.

A Otorrinolaringologia no Tratamento da Apneia do Sono

Inicialmente, como o ultimo da linha, o Otorrinolaringologista era indicado para realizar traqueostomias naqueles pacientes com apneia grave sem outras alternativas.

Posteriormente, com um melhor conhecimento sobre as enfermidades do sono e com a descrição de Guilleminault de que a Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) não era um privilegio dos obesos, procedimentos cirúrgicos específicos com objetivo de reconstrução das vias aéreas superiores popularizaram-se nos anos 80 e 90, como a uvulopalatofaringoplastia, cirurgias nasais, de língua e sobre o esqueleto facial.

Uma avaliação precisa constitui a peça fundamental no bom resultado do procedimento. E vemos atualmente que estas estatísticas melhoram a cada dia, podendo-se falar em melhora considerável da apneia por meio de cirurgias nasais, faríngeas, de base de língua e de avançamento maxilo-mandibular.

Apesar da grande evolução no diagnóstico e tratamento da SAHOS, ainda ouvimos afirmações, inclusive de otorrinolaringologistas, de que a apneia não tem cura. Isto se deve também a uma visão limitada do profissional não habilitado a intervenções sobre a base da língua e o esqueleto facial.

Por outro lado, não devemos nos colocar somente como cirurgiões. Ao ORL compete, além dos tratamentos cirúrgicos, saber orientar antes de mais nada sobre as opções não cirúrgicas aos seus pacientes, sejam terapias comportamentais, de adaptação de CPAPs ou aparelhos intra-orais.

A Medicina do Sono é hoje uma realidade dentro da Otorrinolaringologia e deve fazer parte de nosso trabalho clínico e cirúrgico. Nossos programas de residência médica e de educação médica continuada devem reforçar seus interesses e tópicos sobre Medicina do Sono.

Tratamento da Apneia do Sono – Otimizando a Atuação da Otorrinolaringologia

Seguindo as próprias premissas da Academia Americana de Otorrinolaringologia, a ABORL-CCF está incrementando esforços no sentido de mostrar a importância do Otorrinolaringologista no tratamento do mais importante distúrbio do sono, a apneia obstrutiva, enfatizando:

1 – um melhor currículo sobre Medicina do Sono em nossos programas de residência, com um maior número de tópicos sobre o tema em nossos cursos de educação continuada e congressos;

2 – divulgação das evidências dos benefícios dos tratamentos otorrinolaringológicos para a apneia obstrutiva do sono;

3 – definição da apneia obstrutiva do sono como um distúrbio da via aérea superior (VAS), área de domínio da ORL, sendo o Otorrinolaringologista o único especialista habilitado a examinar a VAS e treinado para realizar mudanças anatômicas nesta região;

4 – promoção perante a mídia, com informações sobre o importante papel do ORL no tratamento da apneia obstrutiva do sono, pois vemos divulgações frequentes nas áreas de comunicação de especialistas do sono nas quais os ORL são indevidamente excluídos.

Diante de uma realidade em que se procurava distanciar o ORL desta área de distúrbios respiratórios sono-dependentes, acreditamos que, com estas ações, podemos conscientizar a nossa Sociedade e chamar a atenção de todos os profissionais que trabalham na Medicina do Sono para o relevante papel do Otorrinolaringologista na avaliação e tratamento desta complexa síndrome.

Artigo Publicado em: 24 de julho de 2017 e Atualizado em 13 de fevereiro de 2019

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono: Discussão

Veja nesta página, a discussão do estudo: “Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono“, publicado online em 10 de março 2016 no periódico International Archives of Otorhinolaryngology.

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono – Discussão

A importância da AOS e suas comorbidades associadas na otorrinolaringologia tem aumentado consideravelmente nos últimos anos. Presente entre as principais queixas em clínicas especializadas, esta doença provoca inflamação crônica e diminuição da qualidade de vida.

Sobrepeso

A prevalência de AOS está fortemente associada ao sobrepeso e à obesidade em estudos transversais e clínicos. A obesidade é conhecida por ser uma causa de AOS e é provável que seja uma consequência da mesma. Essa complexidade torna especialmente difícil interpretar a relação entre as duas condições e entre a AOS e sua relação com doenças cardiovasculares e distúrbios metabólicos. Em uma amostra aleatória de pacientes de meia-idade, tirada de um estudo de coorte de Wisconsin, o aumento de 1 ponto no desvio padrão da obesidade foi associado a um aumento de 4 vezes o risco de apneia do sono.

Segundo levantamento realizado pelo Ministério da Saúde em 2012, com retrospectiva de seis anos, o percentual de obesos aumentou de 11,6% para 17,4%. No presente estudo, a prevalência de obesidade em pacientes com AOS foi de 32%, quase o dobro da população geral. Além disso, foi a única comorbidade que obteve valor significativo (p ?<0,05) confirmando a relação direta de sua prevalência com AOS e correlacionando-se diretamente com a gravidade.

Hipertensão Arterial

Estudos clínicos anteriores indicam que a AOS pode estar associada à hipertensão e 50% dos pacientes acabam tendo as duas patologias associadas. Vários estudos transversais sugerem uma associação independente entre AOS e hipertensão. Achados discrepantes foram observados no Sleep Heart Health Study, um estudo prospectivo de coorte para monitorar o desfecho cardiovascular em pacientes diagnosticados com distúrbios do sono. O valor de p para hipertensão foi significativo com o aumento do IAH, no entanto, essa relação foi atenuada e não foi significativa após uma correlação com o IMC, sugerindo que grande parte da relação entre IAH e hipertensão resultou da obesidade.

Em relação à hipertensão arterial, os dados mais recentes no Brasil, de 2012, mostraram que a prevalência média de hipertensão na população brasileira foi de 24,3%. Em nosso estudo, 39% dos pacientes tinham hipertensão, uma taxa maior do que a população geral e uma taxa maior do que a porcentagem geral para pacientes obesos, no entanto, não houve valor significativo de correlação entre AOS e hipertensão.

Uma explicação para esses resultados é que a maior diferença entre as proporções da variável hipertensão foi de 25,0% (leve IAH) versus 46,0% (grave IAH); uma diferença de 21% não é suficiente para observar uma diferença estatisticamente significante, enquanto a variável obesidade produziu uma diferença de 25,4%, suficiente para produzir uma diferença estatisticamente significante. Em um estudo em que um dos grupos tem um N reduzido (IAH leve, N = 16), as diferenças entre os valores devem ser maiores para observar a significância estatística.

Sintomas Psiquiátricos

Os sintomas psiquiátricos ou distúrbios associados à AOS incluem depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático, entre outros. Parecem ser mais comuns e mais graves em mulheres com AOS do que em homens. Os sintomas da depressão, embora prevalentes na AOS, não se correlacionam com a gravidade. Em nosso estudo, encontramos 19% de pacientes com sintomas depressivos usando medicação, sem diferenças significativas entre os valores de IAH.

Vários autores avaliaram a possível associação entre DRGE e AOS. No entanto, apenas um único estudo confirmou a relação direta entre as duas doenças. Em nosso estudo, 18% dos pacientes com AOS foram diagnosticados com DRGE, sem correlação com a gravidade da apneia.

Diabetes

A associação entre AOS e DM tipo II é reconhecida. Estudos transversais sugerem que até 30% dos pacientes com OSA tem DM tipo II e até 86% de pacientes obesos com DM tipo II têm OSA. No entanto, devido à presença de variáveis, especialmente a obesidade, a pesquisa não demonstrou uma relação causal direta entre AOS e alterações no metabolismo da glicose. Quinze por cento de nossos pacientes apresentavam DM associada à AOS, sem evidência de correlação entre o IAH e o DM tipo II.

Hipercolesterolemia

Dados do Sleep Heart Health Study indicaram que os níveis de colesterol total foram associados a valores de IAH, após correlação com a idade e o IMC. A maioria dos outros estudos clínicos que discutem a relação entre AOS e dislipidemia tem um número reduzido de participantes; no entanto, ao comparar estudos de valores de dislipidemia com indivíduos sem AOS, esses estudos mostraram um aumento das anormalidades lipídicas em pacientes com AOS.

O IAH foi o principal determinante para a disfunção do colesterol. Essas observações sugerem que o colesterol tende a ser alterado em pacientes com AOS e contribui em parte para aumentar o risco cardiovascular. Em nosso estudo, 10% de todos os pacientes apresentavam hipercolesterolemia e todos apresentavam IAH moderado ou grave, sugerindo uma correlação entre IAH e hipercolesterolemia, embora não tenha sido encontrado valor de significância estatística.

Doenças Respiratórias

Várias publicações discutiram a relação entre asma e AOS. Salles et al relataram que a AOS é prevalente em pacientes com asma e está associada à gravidade da doença. A asma está associada à inflamação aguda e crônica que afeta os músculos respiratórios, incluindo os dilatadores das vias aéreas superiores.

O mecanismo biológico que correlaciona a asma à AOS seria o fato de que a inflamação das vias aéreas superiores causada pela asma facilitaria o colapso dos músculos favorecendo a AOS. O Programa Nacional de Educação e Prevenção da Asma recomenda o rastreamento da AOS em pacientes com asma porque o tratamento da AOS mostrou-se eficaz na melhora dos sintomas da asma.

Em nosso estudo, apenas 4% dos pacientes tinham asma associada à AOS, embora não apresentassem valores expressivos; apenas pacientes com apneia grave tinham asma associada.

Limitações para o Estudo

Existem limitações para este estudo. O primeiro é devido a uma amostra modesta de pacientes ( n ?= 100), segundo, não dependemos de um grupo controle sem AOS e correlacionamos com comorbidades associadas.

Identificamos uma relação estatisticamente significante entre AOS e obesidade, observando que a obesidade é mais prevalente quanto maior o IAH. Em relação a outras comorbidades, não conseguimos obter valores estatisticamente significantes, porém uma maior porcentagem de pacientes com comorbidades associadas tem um alto IAH.

Com base nos dados obtidos em nosso trabalho e na literatura atual, podemos correlacionar alguns aspectos entre a AOS e as comorbidades associadas, no entanto, pesquisas adicionais sobre esse tema podem ser capazes de revelar correlações mais óbvias entre as patologias.

Conclusão

A relação causal da OEA com as comorbidades associadas ganhou notoriedade na literatura com o surgimento de estudos prospectivos utilizando polissonografia em grande número de pacientes. Os dados atuais apoiam a AOS como um fator de risco independente para o surgimento de comorbidades. Pacientes com fatores de risco para apneia do sono devem ser devidamente investigados, uma vez que a falha na identificação do distúrbio do sono pode contribuir para a falha terapêutica no tratamento das comorbidades.

Com base nos dados da literatura atual e nos valores encontrados em nosso trabalho, podemos correlacionar com valores de obesidade de significância com AOS e seus valores de IAH; no entanto, apesar da prevalência significativa de AOS com outras comorbidades, não podemos confiar em valores significativos em nosso estudo para justificar suas correlações.

tratamento-SRVAS

Tratamento da SRVAS

Muitos pacientes com SRVAS permanecem sem tratamento após a avaliação inicial. A piora dos sintomas de insônia, fadiga e depressão são descritos em sua ausência. Para saber mais sobre o tratamento da SRVAS e como ele pode melhorar a qualidade de vida do paciente, continue a leitura deste artigo.

O Tratamento da SRVAS

As opções de tratamento para todas as desordens respiratórias do sono se distribuem em quatro categorias gerais: modificações no estilo de vida, cirurgia, aparelhos intraorais e pressão positiva contínua em vias aéreas – CPAP.

O tratamento requer consideração individual em cada caso. Todas as formas de tratamento devem ser discutidas com o paciente quanto a riscos e benefícios envolvidos. Quando a cirurgia é considerada, a possibilidade de redução do ronco ou eliminação dos sintomas deve ser esclarecida para redução de possível expectativa distorcida do paciente.

Uma vez iniciado o tratamento, é fundamental que se registrem os resultados da intervenção de formas tanto subjetiva por meio de questionários, como objetivamente, pela polissonografia.

Perda de Peso

É clinicamente observado que a perda de peso melhora o ronco. Em geral, não é possível predizer quanto peso é necessário perder para abolir os sintomas, mas a redução de peso deve ser a primeira recomendação dada aos roncadores, independentemente da associação de outros métodos de tratamento. Medicações são necessárias para o tratamento de alergia e congestão nasal que, marcadamente, aumentam a resistência nasal e com isso elevam o número de despertares, dificultando a adaptação de CPAP.

Terapia Posicional

A terapia posicional é recomendada, já que o decúbito supino favorece os eventos respiratórios. Investigações indicam que o ronco e apneia dependem da posição em até metade dos pacientes. Aparelhos intraorais são uma opção prática, segura, pouco invasiva, bem tolerada e efetiva em casos selecionados de pacientes com SRVAS. Dados indicam 40% de melhora objetiva e 70% de satisfação subjetiva.

Dilatadores Nasais

Dilatadores nasais comprovadamente reduzem a resistência nasal em pacientes com colapso de válvula nasal e assim ajudam na adaptação de CPAP, que é amplamente usado como primeira escolha no tratamento e também é indicado como teste terapêutico para demonstrar a melhora dos sintomas do paciente.

Adicionar terapia cognitiva comportamental, associada ao CPAP, parece beneficiar pacientes com sintomas de insônia ou psicossomáticos secundários à SRVAS.

Procedimentos Cirúrgicos

Procedimentos cirúrgicos são uma atraente alternativa de tratamento já que oferecem possibilidade de cura rápida, sem necessidade de modificação do estilo de vida ou uso de aparelhos. Al alternativas envolvem operação de nariz, faringe, língua, maxila e mandíbula, além de ferramentas como laser e radiofrequência.

Septoplastia e redução de cornetos hipertrofiados com radiofrequência podem tratar esses pacientes de forma efetiva, porém as anormalidades anatômicas desses pacientes frequentemente envolvem tecido mole de palato e estruturas ósseas de maxila e mandíbula.

A disjunção maxilar está indicada a casos selecionados de deficiência transversal da maxila e palato ogival. Esta técnica pode ser realizada por via nasal concomitante à septoplastia e turbinoplastia, cujos resultados são satisfatórios e comprovados com rinomanometria. A disjunção maxilar associa-se, via de regra, à osteotomia Le Fort I com avanço maxilar e piriformeplastia.

Pode-se observar que o tratamento do nariz possui destaque nas técnicas mencionadas, sendo perfeitamente viável através das osteotomias maxilares. Representa um dos fatores mais significativos na diminuição da resistência respiratória, aumento da estabilidade dos resultados e melhora na aderência à terapia com CPAP nos casos de falha do tratamento cirúrgico primário.

A distração osteogênica de mandíbula tem sido referida como parte do tratamento cirúrgico de pacientes com micrognatia, principalmente em crianças portadoras da sequência de Robin. Tratamento ortodôntico, tal como distração rápida maxilar, é realizado predominantemente em crianças, em adultos é necessária a incisão óssea da maxila e/ou da mandíbula e uso de distratores. A distração osteogênica para pacientes com distúrbios respiratórios do sono tem mostrado melhora clínica significativa.

Desde 1995, Pinto e Colombini utilizam como protocolo o avanço maxilomandibular associado à glossectomia de linha média com laser de CO2 objetivando a otimização dos resultados de pacientes selecionados. Dessa forma, os avanços se tornaram mais estáveis com melhora acentuada do ronco e da sonolência excessiva diurna.

Considerações Finais

Um estudo completo dos sinais e sintomas, seguido de polissonografia, é necessário para avaliação do paciente com SRVAS. Este é um distúrbio de alta prevalência e pode estar associado a sintomas diurnos por vezes incapacitantes. Assim, quanto mais familiarizados os médicos estiverem com sua apresentação clínica, melhor e mais acurado será o diagnóstico. O tratamento é capaz de melhorar de forma significativa os sintomas e deve ser iniciado precocemente, evitando as comorbidades da doença.

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono: Estudo

Veja nesta página, detalhes do estudo: “Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono“, publicado online em 10 de março 2016 no periódico International Archives of Otorhinolaryngology.

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono – Estudo Retrospectivo

Métodos

Nosso estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, registrado sob o número 437-760. Delineamos um estudo observacional retrospectivo de corte transversal. Realizamos a avaliação revisando o protocolo de pacientes com AOS no serviço de otorrinolaringologia no período de outubro de 2010 a janeiro de 2013.

O protocolo de avaliação incluiu anamnese, exame físico completo, medidas antropométricas (peso, índice de massa corporal (IMC), circunferência do pescoço (CP), circunferência da cintura (CC), circunferência pélvica (PC)) e exame otorrinolaringológico completo com exame de nasofibrolaringoscopia e polissonografia. Nós consideramos para obesidade um IMC> 30.

Classificamos o grau de apneia de acordo com o índice de apneia hipopneia (IAH em: leve (= 5 a <15 eventos / hora), moderada (= 15 a <30 eventos / hora) e grave (= 30 eventos / hora).

Todos os pacientes preencheram questionários com relação às doenças dos sistemas cardiovascular, respiratório, endócrino, neurológico, psiquiátrico, geniturinário, gastrointestinal e metabólico. O diagnóstico de comorbidade contou apenas com a resposta ao nosso questionário, e quando a resposta foi positiva quanto ao paciente ter comorbidade, o paciente descreveu os medicamentos em uso.

Os critérios de inclusão foram pacientes da coorte ambulatorial da SAOS, pacientes com protocolos completos, pacientes com idade entre 18 e 80 anos e pacientes de ambos os sexos. Os critérios de exclusão foram pacientes com tumores e / ou pólipos nas vias aéreas superiores, pacientes com deformidade craniofacial (deformidade craniofacial já pode ser um fator isolado para o IAH, independentemente de comorbidades associadas), pacientes com história prévia de cirurgia de vias aéreas e / ou cirurgia abdominal.

Para análise dos dados, comparamos proporções entre três grupos independentes e aplicamos o teste exato de Fisher-Freeman-Halton. Quando observamos diferença significativa, procedeu-se a múltiplas comparações de proporções via testes de permutação. Descrevemos variáveis categóricas por contagens e proporções. Variáveis quantitativas com distribuição normal e assimétrica foram descritas como média ± desvio padrão e mediana (intervalo interquartílico), respectivamente.

Nós avaliamos a normalidade por inspeção visual de histogramas. O software R (R Foundation, Viena, Áustria) foi usado para análise de dados estatísticos. Todas as probabilidades de significância apresentadas são do tipo bilateral e valores inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

Foram avaliados 100 pacientes, sendo 84 do sexo masculino e 16 do sexo feminino, com média de idade de 50,05 anos, variando de 19 a 75 anos. O IMC variou de 20,7 a 50,81 com uma média de 28,95.

Dividimos a amostra em 3 grupos independentes de acordo com o IAH usando um ponto de corte:

  • apneia leve (= 5 a <15 eventos / hora)
  • apneia moderada (= 15 a <30 eventos / hora)
  • apneia grave (= 30 eventos / hora)

O IAH variou de 6,7 a 98,59 com uma média de 35,19; 16 pacientes apresentavam IAH leve, 34 pacientes tinham IAH moderada e 50 pacientes tinham IAH grave.

Após a divisão da amostra, analisamos comorbidades (Obesidade, Hipertensão, Depressão, Doença do Refluxo Gastroesofágico, Diabetes Mellitus, Hipercolesterolemia e Asma) separadamente em relação ao IAH, utilizando o teste exato de Fisher-Freeman-Halton para determinar se houve diferença significativa nas proporções entre os três grupos (teste de Fisher-Freeman-Halton, p?= 0,010).

As comorbidades foram associadas em 56,2% dos pacientes com diagnóstico de AOS leve, em 67,6% com AOS moderada e em 70% dos pacientes com AOS grave. As prevalências em relação às comorbidades associadas foram:

  • obesidade (32%), 30 homens e 2 mulheres, dentre estas, 23 com AOS grave, 7 com AOS moderado e 2 com AOS leve,
  • hipertensão (39%), 38 homens e 1 mulher, entre deles, 23 tinham AOS grave, 12 AOS moderada e 4 AOS leve;
  • depressão (19%), 16 homens e 3 mulheres, dentre eles, 7 tinham SAOS grave, 7 SAOS moderada e 5 SAOS leve;
  • doença do refluxo gastroesofágico (18%), 10 pacientes tiveram AOS grave, 7 AOS moderada e 1 AOS leve;
  • diabetes mellitus (15%), dentre eles, 9 tinham SAOS grave, 5 SAOS moderada e 1 SAOS leve 1;
  • hipercolesterolemia (10%), 6 deles tinham AOS grave e 4 AOS moderada;
  • asma (4%) todos tinham AOS grave.

Veja no próximo artigo a discussão da pesquisa e conheça a importância dessa avaliação.

quadro-clinico da SRVAS

Quadro Clínico da SRVAS

Os sintomas principais da SRVAS são: fadiga, sonolência excessiva diurna, mialgias, enxaqueca. Apesar de os sintomas de Saos se sobreporem aos da SRVAS, algumas diferenças no quadro clínico da SRVAS são evidentes conforme estudos atuais.

Com a leitura deste artigo, compreenda melhor os sintomas e diagnóstico da Síndrome da Resistência da Via Aérea Superior.

O Quadro Clínico da SRVAS

Pacientes com SRVAS percebem seus sintomas de forma diferente daqueles com Saos. Eles apresentam mais queixas funcionais somáticas quando comparados aos com apneia do sono. Insônia, cefaleia, bruxismo, cólon irritável são frequentes queixas. Extremidades frias, hipotensão postural estão relacionadas ao baixo nível de pressão arterial médio nesses pacientes. Dores musculares, precipitadas por emoção, podem dificultar o diagnóstico diferencial com síndrome da fadiga crônica, fibromialgia e com alterações psiquiátricas.

O ronco não é pré-requisito para essa síndrome, mas sua presença implica resistência de via aérea superior aumentada. Pode estar presente, mas em geral não tem caráter ressuscitador, nem costuma ser intenso.

Esses pacientes também apresentam queixas de sono agitado e fragmentado, boca seca, salivação excessiva durante a noite. Há diminuição do limiar de despertar, levando o paciente a acordar em resposta ao aumento, por vezes leve, do esforço respiratório.

Exame Físico

O exame físico deve documentar a presença de obesidade geral ou regional, pressão arterial, peso, altura, índice da massa corporal – IMC -, circunferência cervical e abdominal, além de alterações anatômicas locais da via aérea superior como pólipos nasais e hipertrofia tonsilar. Os pacientes, em geral, são obesos.

No exame da via aérea superior é útil observar o tamanho da língua e o posicionamento anteroposterior da sua base; quanto a úvula está edemaciada e alongada; hipertrofia e medialização dos pilares da loja tonsilar, identificar hipertrofia de corneto, desvio de septo nasal e estreitamento de válvulas nasais externas.

As características anatômicas de pacientes com SRVAS são intermediárias àquelas em indivíduos com Saos e pacientes não apneicos, especialmente em relação ao comprimento do palato mole e posição do osso hióide. Achados positivos do exame físico provavelmente não têm implicação terapêutica, mas são úteis para justificar anatomicamente o ronco e aumentar a suspeita de apneia do sono.

A maior parte dos pacientes apresenta algum grau de deficiência maxilar ou mandibular na avaliação craniofacial. Hipoplasia do terço médio da face, retrognatia ou micrognatia podem estar presentes de forma pronunciada ou consistir apenas em crescimento anormal da maxila, associado à redução da distância intermolar e palato duro estreito e arqueado.

A investigação clínica isolada é insuficiente para identificar pacientes com SRVAS e Saos. A impressão subjetiva tem sensibilidade e especificidade em torno de 60%. O valor preditivo do ronco é de 49%, da observação de apneia pelo companheiro de cama, de 56%. A história e exame físico podem predizer distúrbio respiratório do sono em aproximadamente 50% dos pacientes. No entanto, o diagnóstico definitivo requer o estudo do sono.

Investigação Laboratorial

Os dois exames principais a serem considerados são a nasofaringoscopia e a polissonografia. Exames de imagem e documentação ortodôntica também fazem parte do protocolo de centros especializados e têm indicação definida tanto nas discrepâncias craniofaciais como em faces normais de pacientes apneicos.

O exame nasofaringoscópico é importante para a visualização das estruturas anatômicas e do volume de tecido presente para que se possa fazer um julgamento subjetivo das opções de tratamento. Simulação de ronco e manobra de Muller apresentaram valor preditivo para apneia em 33% dos pacientes selecionados, sendo pouco úteis na localização do sítio de obstrução ou predição do sucesso terapêutico.

Somnoendoscopia

A somnoendoscopia representa um grande avanço na abordagem diagnóstica, pois permite uma avaliação direta e dinâmica, sob visão endoscópica, da via aérea superior, durante o sono induzido. Dessa forma, pode-se definir, através de uma avaliação objetiva, a localização e o tipo de obstrução da faringe, além do sítio de geração do ronco, permitindo indicar com maior propriedade o tratamento adequado ao paciente e, sendo este cirúrgico, aumentar a probabilidade de sucesso.

Polissonografia

Pacientes roncadores, sintomáticos ou não, devem ser submetidos à avaliação polissonográfica para estabelecer ou excluir o diagnóstico de Saos e SRVAS, além de classificar o estado atual da doença, o que também é útil no registro dos resultados terapêuticos. O mínimo de doze canais, incluindo encefalograma, eletromiograma, eletroculograma, cânula de pressão e/ou medida da pressão esofágica, ECG e oximetria de pulso são necessários para o diagnóstico.

A medida de pressão esofágica, obtida pelo uso de um transdutor de pressão posicionado no terço médio do esôfago, é o padrão ouro para registro de anormalidades relacionadas ao esforço respiratório, entre elas: pressão esofágica com aumento progressivo, terminando em despertar não associado à dessaturação do oxigênio, esforço aumentado contínuo com duração de quatro ou mais respirações, reversão da pressão esofágica com uma queda abrupta do esforço respiratório.

Na prática, tem-se utilizado a cânula nasal com transdutor de pressão, que é capaz de estimular uma limitação de fluxo por meio da alteração típica de achatamento de sua curva. Assim, ao se contabilizar tais eventos, obtém-se um índice de eventos respiratórios não mais restrito à apneia e hipopneia.

Como esperado, um índice de despertares breves elevados na polissonografia associado à sonolência excessiva diurna não explicada pode ser um sinal de SRVAS. Há mais sono de ondas lentas e menor limiar de despertar quando comparados aos pacientes com Saos.

Questionários para a quantificação dos sintomas, como Escala de Epworth, Sleep Disorders Questionnaire e exames objetivos, como Teste de Latências Múltiplas do Sono, acrescentam dados na investigação e devem fazer parte do protocolo de atendimento.

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono: Introdução

Veja nesta página, a introdução do artigo: “Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono“, publicado online em 10 de março 2016 no periódico International Archives of Otorhinolaryngology.

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono – Introdução

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é caracterizada por obstrução parcial ou completa da via aérea recorrente durante o sono, resultando em períodos de apneia, dessaturação de oxihemoglobina e frequentes despertares noturnos com sonolência diurna excessiva como consequência, reduzindo o desempenho no trabalho e nas atividades sociais.

Segundo Young, a prevalência de AOS em adultos entre 30 e 60 anos varia de 2% em mulheres até 4% em homens. Um estudo brasileiro revelou que a incidência de AOS é de ~32,8% na população de São Paulo.

A prevalência de AOS associada a altas taxas de morbidade e mortalidade aumenta com a idade e o pico ocorre aos 55 anos, sendo mais prevalente no sexo masculino na proporção de 2:1. É mais comum em mulheres no período pós-menopausa.

Fisiopatologia da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

A fisiopatologia da SAOS ainda não foi totalmente elucidada. Sabemos que durante os eventos respiratórios ocorre uma queda na saturação de oxigênio, causando ativação do barorreflexo, desencadeando uma resposta do sistema nervoso simpático, descarga adrenérgica levando a taquicardia e a picos de hipertensão.

Este processo se repete muitas vezes durante o sono em pacientes apneicos, levando à quimioreflexia periférica de hipersensibilidade. Essa resposta exagerada, mesmo em normóxia, leva à disfunção a longo prazo do barorreflexo, aumento da descarga adrenérgica, disfunção cardiovascular, inflamação sistêmica e desregulação metabólica com resistência à insulina e diabetes mellitus tipo II.

Consequências da Apneia Obstrutiva do Sono

A AOS traz muitas consequências adversas, como hipertensão, obesidade, diabetes mellitus, alterações cardíacas e encefálicas, comportamentais, entre outras, resultando em importante fonte de atenção à saúde pública, gerando um alto impacto financeiro e social. Essas comorbidades estão associadas ao aumento da mortalidade em pacientes com AOS em comparação com a população geral da mesma faixa etária.

A AOS é uma doença sistêmica que causa aumento das citocinas inflamatórias, do fator de necrose tumoral a, da interleucina-6, do aumento da resistência à insulina e da intolerância à glicose.

As doenças cardiovasculares são hoje a principal causa de mortalidade no mundo. Vários estudos confirmam a importância de fatores como tabagismo, níveis elevados de LDL-colesterol, baixos níveis de colesterol HDL, diabetes mellitus, hipertensão, história familiar, obesidade, inatividade física, obesidade central, síndrome metabólica e ingestão de álcool na gênese, da aterosclerose e suas complicações clínicas.

Além desses fatores, há evidências recentes de aumento da mortalidade cardiovascular em pacientes com AOS. Outras comorbidades associadas à AOS são: depressão, asma e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

A prevalência de DRGE em pacientes com AOS é significativamente maior que na população geral. Estudos recentes mostraram que o tratamento com um dispositivo de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) reduz significativamente os sintomas da DRGE e a exposição do pH ácido no esôfago, bem como melhora o número de despertares e índices de apneia.

Fatores de Risco da Apneia Obstrutiva do Sono

Os fatores de risco para apneia obstrutiva do sono são obesidade, idade, sexo, menopausa, anomalias craniofaciais, tabagismo, uso de álcool e história familiar.

Veja no próximo artigo os detalhes da pesquisa que avaliou a prevalência das principais comorbidades associadas à AOS em um grupo selecionado de pacientes com diagnóstico clínico e polissonográfico de AOS. A importância dessa avaliação mostra-se útil, pois a incidência de pacientes com comorbidades associadas ao AOS tem aumentado de forma consistente e apresenta influência significativa na história natural da doença.

síndrome da resistência da via aérea superior

Síndrome da Resistência da Via Aérea Superior – SRVAS

A síndrome da resistência da via aérea superior é definida clinicamente por sonolência excessiva e fadiga diurna, em pacientes que apresentam polissonografia com fragmentação do sono sem apneia.

Neste artigo, saiba mais sobre esta condição e a classificação entre ela e a Síndrome da Apneia Obstrutiva do sono – SAOS.

A Síndrome da Resistência da Via Aérea Superior

Está associada ao aumento do esforço respiratório, limitação do fluxo aéreo nasal, ausência de apneia obstrutiva do sono, flutuação mínima da oximetria de pulso com saturação periférica de oxigênio acima de 92% e despertares noturnos frequentes ou ativação central reflexa. Esses pacientes não apresentam apneias e hipopneias e o nível da oxi-hemoglobina permanece normal durante o sono.

O uso da manometria esofágica identificou que os episódios de despertares são precedidos por sinais de aumento do esforço respiratório. Autores reportam que os eventos e sintomas respondem bem a pressão positiva contínua em vias aéreas nasais. Inicialmente, muitos desses pacientes eram classificados como portadores de hipersônia idiopática, pois não havia causa justificável para as queixas clínicas.

Queixas e sintomas são similares em pacientes identificados com a Síndrome da apneia obstrutiva do sono, apesar das diferenças na estrutura do sono, dificultando assim o diagnóstico etiológico.

SRVAS x SAOS

A classificação entre as duas síndromes ainda é controversa. Seria a SRVAS uma entidade distinta ou simplesmente uma forma leve da SAOS? Atualmente, a classificação dos distúrbios respiratórios do sono abrange desde ronco e SRVAS até SAOS grave.

Poucos estudos analisam a prevalência da SRVAS na população em geral. Em São Paulo, o índice é em torno de 18,75%, sendo maior em mulheres e menor quando comparada à prevalência de SAos. Há tendência de decréscimo da prevalência proporcionalmente à idade, de forma que a distribuição em relação ao sexo, idade e raça se faz de forma diversa da Saos.

Para se obter um diagnóstico apropriado, é importante o reconhecimento dos diferentes sinais e sintomas, o entendimento e a escolha das medidas polissonográficas corretas. A SRVAS deve ser considerada em pacientes não apneicos roncadores com sintomas diurnos e fragmentação do sono.

Fisiopatologia da SRVAS

Os eventos respiratórios da SRVAS são outros, diversos às apneias e hipopneias que fragmentam o sono e podem levar a sintomas diurnos.

O mecanismo de fragmentação do sono é desencadeado pelo aumento do esforço inspiratório, necessário para sobrepor a resistência de via aérea superior elevada e manter o fluxo de ar constante.

A Limitação do Fluxo Aéreo

A limitação do fluxo aéreo acontece quando o aumento da pressão esofágica não é acompanhado de aumento no fluxo aéreo.

A limitação de fluxo aéreo depende da interação entre pressão negativa pleural, a qual tende a colapsar a via aérea superior e atividade dos músculos de via aérea superior. Esta linearidade na relação pressão – fluxo durante a inspiração é comumente causada pelo estreitamento de uma via aérea superior hipotônica em resposta à pressão negativa intratorácica desenvolvida durante a inspiração.

A limitação do fluxo aéreo é indicada pelo achatamento da curva do fluxo aéreo. Períodos de aumento da resistência de via aérea superior são associados à limitação do fluxo aéreo, sendo que esse padrão respiratório pode ser utilizado como indicativo da SRVAS. Os episódios de limitação do fluxo aéreo frequentemente terminam em despertares, após os quais há redução da resistência da via aérea superior e estabilização do fluxo aéreo e pressão.

Os despertares podem ocorrer devido a alterações nos gases sanguíneos, na dinâmica do tórax e possivelmente pela estimulação da via aérea superior, agindo como gatilho de resposta cortical. Eventos de dessaturação da oxi-hemoglobina não costumam ocorrer, mas quando ocorrem, em geral não são significativos.

Há elevação da estimulação vagal ascendente, com inibição simpática por feedback, o que resulta em bradicardia e redução da pressão arterial durante o evento respiratório. Após seu término, no momento de esforço respiratório normal, ocorre um aumento da descarga simpática, com aumento da pressão arterial.

No ecocardiograma pode-se observar um colapso diastólico, com redução do enchimento do ventrículo esquerdo e da pós-carga. Essa redução no débito cardíaco pode ativar os barorreceptores e se correlaciona com a pressão esofágica.

O despertar no eletroencefalograma não é condição necessária para o aumento da pressão arterial, nem da frequência cardíaca após o evento respiratório. Durante o sono REM, o aumento do esforço respiratório observado na curva da pressão esofágica, é menos visível. A musculatura abdominal está atônica, o que leva a um esforço respiratório menor. Além disso, a atonia leva ao achatamento do diafragma e a uma inspiração menos eficiente, com decréscimo moderado no volume corrente e aumento leve na frequência respiratória.

Otite Média em Viagem de Avião

Otite Média em Viagem de Avião – Aprofundando a Compreensão

O estudo das Leis dos Gases é de maior importância para a compreensão da fisiologia e fisiopatologia nas condições ambientais alteradas no meio aeroespacial. O conhecimento destas Leis Físicas permite a perfeita compreensão da otite média em viagem de avião, assim como dos fatos relacionados aos disbarismos, hipóxia, doença de  descompressão, e de toda a gama dos fenômenos fisiológicos encontrados nessas condições ambientais modificadas, totalmente diferentes daquelas ocorridas na superfície terrestre.

Otite Média em Viagem de Avião

A Lei de Boyle-Mariotte

A Lei de Boyle-Mariotte enuncia :” À temperatura constante, os volumes ocupados por uma mesma massa gasosa são inversamente proporcionais às pressões que suportam “. Tal lei explica os efeitos da altitude sobre os órgãos cavitários do organismo (estômago , intestinos, ouvidos, seios da face).

Tripulantes e passageiros frequentemente desenvolvem problemas relacionados a equalização de pressão do ouvido médio durante as viagens aéreas. Alguns estudos mostram que 20 a 50% dos passageiros apresentam queixas auditivas durante o voo ou após o desembarque.

Resultados do Estudo

Em nosso estudo, foi observado uma incidência de 9,65% de otite media não secretora em tripulantes de aeronaves comerciais. Os sintomas ocorrem porque a tuba auditiva não consegue igualar a pressão da orelha média. Durante as fases de subida e descida de uma aeronave comercial, as alterações de pressão de cabine são de até 200mmHg (267mbar).

A pressão da cabine diminui durante a decolagem, gerando aumento de pressão na orelha média. A abertura passiva da tuba auditiva é capaz de equalizar a pressão entre a nasofaringe e a caixa timpânica . Entretanto, a razão de pressão inversa durante a descida pode causar problemas, uma vez que o aumento na pressão da cabine cria relativa diminuição da pressão no ouvido médio.

A equalização da pressão neste caso deve ser feita ativamente através da deglutição e bocejo. Se por qualquer razão a equalização de pressão não for realizada, pode-se desenvolver o barotrauma. A saúde e o conforto dos indivíduos a bordo de aeronaves são afetados pelo ambiente criado nas cabines.

A principal diferença entre o ar em uma aeronave e em terra é que o ar da aeronave é extremamente seco. A umidade relativa ótima para conforto é de cerca de 40 a 70%. A Sociedade Americana de equipamentos de Aquecimento, Refrigeração e ar Condicionado propõe umidade relativa mínima de 20% em ambientes fechados. Em altitudes de cruzeiro a umidade da cabine depende da carga de passageiros e está normalmente em 5 a 20%, mas pode ser tão baixa quanto 2%.

Considerações da Literatura Científica

Alguns trabalhos sugerem que a diminuição da umidade relativa do ar interfere também na flexibilidade da membrana timpânica levando a diminuição do efeito de tamponamento da mesma em alterações de pressão. Sendo um fator a mais a ser considerado nessa população em que pode agravar o quadro de otite media.

Segundo a Resolução nº 211, de 7 de dezembro de 2011, publicada no Diário Oficial da União de 9 de dezembro de 2011 dos requisitos para concessão de certificados médicos aeronáuticos, para o credenciamento de médicos e
clínicas e para o convênio com entidades públicas da Agencia Nacional de Aviação Civil (ANAC) :

a) O candidato não pode apresentar anomalias nem enfermidades de ouvido ou de suas estruturas e cavidades conexas que, a critério do examinador ou da ANAC, provavelmente afetem a segurança de voo.

b) O candidato não pode ser portador de patologia das membranas timpânicas que, a critério do examinador ou da ANAC, possam afetar a segurança de voo. Uma perfuração simples e seca da membrana timpânica não implica julgamento de não aptidão, desde que o candidato cumpra com os requisitos auditivos da seção 67.101 deste Regulamento.

c) O candidato não pode ser portador de obstrução permanente das trompas de Eustáquio.

d) O candidato não pode ser portador de transtornos permanentes dos aparelhos vestibulares. O candidato ou tripulante que possuir um transtorno passageiro deve ser considerado não apto até a condição ser restabelecida.

O Papel do Otorrinolaringologista

A partir destas afirmações é essencial o otorrinolaringologista entender a importância do tempo de afastamento até a resolução completa da otite media não supurativa para que o tripulante seja considerado apto ao trabalho.

Podemos observar que o tempo de afastamento em média de um comandante é de 8,6 dias, de um copiloto é de 7,2 dias e comissário 8,2 dias. Lembrando ainda que para o tripulante ser liberado para o voo, não deve fazer uso de
medicações como anti-histamínicos de primeira geração por afetarem a cognição, devem afastar o tripulante por 12 a 24 horas, porem segundo alguns estudos o uso da fexofenadina não apresenta qualquer contra indicação.

Existem ainda outras medicações contraindicadas como corticoesteroides sistêmicos, descongestionantes nasais tópicos pelo efeito adrenérgico, antibióticos e bactericidas, anti-inflamatórios não hormonais por diminuição
dos reflexos e sonolência, deve levar ao afastamento por 12 a 18 horas. O uso dessas medicações influencia no tempo de afastamento dos pacientes bem como a duração do tratamento.

A imitanciometria é uma importante ferramenta tanto para o diagnóstico de otite média não efusiva quanto para o follow-up desses pacientes. Em nosso estudo foi utilizada a imitanciometria no inicio e final do tratamento. Ao final do tratamento a curva A é a evidencia de que o tripulante pode exercer a função.

A timpanometria é um procedimento para determinar o status da orelha média e pode ser útil na avaliação da função da tuba auditiva. A maioria dos aviadores normais e pacientes com otite média em remissão mostram um tipo A, enquanto o tipo B e timpanogramas tipo C são característicos de otite média aguda.

Recomendações Finais

É de extrema importância para o médico otorrinolaringologista entender as leis físicas dos gases na orelha média em grandes altitudes para o adequado tratamento de patologias relacionadas a alteração de pressão.

De acordo com a Agencia Nacional de Aviação Civil, tripulantes técnicos e comerciais não estão aptos ao voo durante o tratamento da otite media, tanto pelo risco de complicações, quanto pela segurança da aeronave. É fundamental que esses pacientes sejam liberados para o trabalho apenas após o fim do tratamento com a imitanciometria devidamente documentada.

Otite e Viagem de Avião

Otite e Viagem de Avião – Estudo com Tripulantes de Voo

Veja neste artigo trechos do estudo realizado pelo Dr. José Antônio Pinto, Dra. Heloisa dos Santos e equipe do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo com tripulantes de voo, com o objetivo de esclarecer o tema de “otite e viagem de avião”.

Otite e Viagem de Avião

Os efeitos adversos das variações da pressão ambiente têm sido observados há longa data. Em 1660, Boyle publicou um trabalho em que relata a formação de bolhas em animais relacionados a descompressão. As variações da pressão ambiente, que ocorrem na atividade aérea espacial tem grande importância, tanto pelas alterações fisiológicas que provocam, como pelo grande número de patologias que acarretam.

A função adequada do nariz, ouvido e garganta são indispensáveis para a tripulação de voo. Alterações na pressão durante o voo exigem tuba auditiva, óstios, cavidades e labirinto saudáveis.

Disfunções na anatomia otorrinolaringológica pode levar o tripulante a inaptidão para o trabalho. Tripulantes Técnicos (Comandantes e copilotos) e Tripulantes comerciais (comissários de voo) não devem voar com otite media aguda por várias razões.

Otite e Viagem de Avião – Porque Evitar

Primeiro, esses pacientes sempre possuem um certo grau de desconforto que pode diminuir o desempenho e consequentemente a segurança do voo. Segundo, secreções na orelha média e obstrução da tuba auditiva não
permitem o equilíbrio barométrico adequado em alterações de altitudes.

Terceiro, anti-histamínicos podem causar sonolência. Por estas razões aeronautas são inaptos a voar nessas condições até a remissão completa dos sintomas.

A aeronave voa a uma altitude de aproximadamente 9 a 11 mil metros, com uma pressurização que é equivalente a pressão atmosférica de um local com cerca de 2.500 metros de altitude(portanto o ambiente interno da aeronave não se encontra ao nível do mar como se pensa comumente).

No interior da cabine, além da pressão, o oxigênio está reduzido a 71% quando comparado ao nível do mar. Há dissociação da curva de oxyhemoglobina, sendo que a saturação cai a 90% determinando um ambiente de hipóxia relativa. Essas condições somadas à baixa umidade relativa do ar, facilitam a desidratação e o ressecamento das secreções respiratórias.

Na decolagem, com a diminuição da pressão atmosférica, a pressão no interior do ouvido médio tende a aumentar, assim como o volume dos gases nele contido e há um escape de ar passivo via trompa de Eustáquio desde que
não haja processo obstrutivo no tórus tubário (processo inflamatório, tonsilas faríngeas, tumores), que possam alterar este processo passivo da tuba.

Na aterrisagem, à medida em que a pressão atmosférica vai aumentando, a pressão no interior do ouvido médio, que se igualou à baixa pressão da altitude, encontra-se menor que a pressão atmosférica ambiente.

Processos inflamatórios em vias aéreas superiores (atopias, refluxo, infecção viral ou bacteriana) podem determinar que secreções entrem na cavidade da orelha média agravando ou determinando afecções na orelha média.

Disfunção tubária durante o pouso e decolagem podem causar retração da membrana timpânica, engurgitamento venoso e acúmulo de secreção ou fluido hemorrágico na orelha média.

Se o diferencial de pressões do ouvido médio e a atmosfera ambiente chegar a aproximadamente 100 mmHg, a membrana timpânica pode se romper levando a otalgia, plenitude aural, hipoacusia e tinnitus. Tripulantes com barotite devem ser restringidos ao voo durante o tratamento até a normalização da tuba auditiva.

Exigências Otorrinolaringológicas para o Voo

De acordo com o documento de Inspeção de Saúde e Certificado de capacidade Física da Agencia Reguladora- ANAC (Agencia Nacional da Aviação Civil) – RBAC 67 existem algumas exigências otorrinolaringológicas para o voo:

1) O solicitante não deve ser portador de processo patológico ativo, agudo ou crônico, nem no ouvido interno nem no ouvido médio;
2) O solicitante não deve ser portador de patologia das membranas timpânicas que seja incompatível com o exercício da atividade aérea. Uma perfuração simples e seca da membrana timpânica não implica necessariamente, que haja de considerar-se como incapaz;
3) O solicitante não deve ser portador de obstrução permanente das trompas de Eustáquio;
4) O solicitante não deve ser portador de desordens permanentes dos aparelhos vestibulares, sendo que condições passageiras podem ser consideradas como de incapacidade temporária;
5) Ambos os condutos nasais devem permitir a livre passagem do ar. Não existir nenhuma deformidade grave, nem afecção aguda ou crônica da cavidade bucal, nem das vias aéreas superiores. Não existir patologia aguda ou crônica grave das cavidades paranasais;
6) O solicitante não deve ser portador de deficiência de percepção auditiva que comprometa o bom desempenho de suas funções quando no exercício das atribuições que sua licença lhe concede.

Caso o tripulante não preencha tais requisitos, deve ser afastado da função até a resolução da doença e não pode ser liberado nem mesmo durante o tratamento.

Ronco Primário

Ronco Primário – Conheça seu Tratamento

Veja a seguir a terceira parte do capítulo de um livro, que escrevi juntamente com o Dr. José Antonio Pinto, agora abordando as diferentes abordagens de tratamento do ronco primário. Leia também a primeira e a segunda parte deste texto.

Ronco Primário – Tratamento

O tratamento do ronco primário consiste em intervenção conservadora/comportamental por meio de perda de peso, correção do decúbito durante o sono, evitação de sedativos, tratamento da rinite alérgica e da obstrução nasal e cessação do tabagismo.

Procedimentos cirúrgicos clássicos sobre o palato (faringoplastias) e correção da obstrução nasal são utilizados (septoplastias e turbinoplastias). As técnicas ambulatoriais têm ganhado popularidade, graças à vantagem de se poder evitar a hospitalização e a anestesia geral. Dentre elas, citam-se:

1. Uvulopalatoplastia Assistida por Laser

A LAUP é um procedimento cirúrgico que envolve a redução e o recontorno dos tecidos da úvula e do palato mole, usando o laser de dióxido de carbono, visando à reducão vibratória da orofaringe. Introduzida por Kamami, na França, em 1986, para o tratamento de ronco por meio da vaporização com laser da úvula e da margem livre do palato, tornou-se método amplamente difundido, principalmente na década de 1990, por poder ser utilizada em ambulatório e sob anestesia local. Em seus primeiros procedimentos, Kamanii demonstra 77% de bons resultados em pacientes roncadores não
apneicos.

2. Radiofrequência

A redução do volume de tecido por radiofrequência (RFTVR) é uma tecnologia cirúrgica minimamente invasiva que usa corrente de radiofrequência para reduzir o volume de tecido de forma precisa. A energia da radiofrequência produz uma agitação ionica de moléculas a um nível celular. Os íons tendem a seguir uma mudança de direção com a corrente alternada gerada. A corrente passa através do paciente, o calor é gerado no tecido que envolve o eletrodo e a temperatura máxima variável da radiofrequência é de 105°C. O aumento do calor nos tecidos ocasiona a dissecação e a coagulação de proteínas. Há dois tipos de radiofrequência:
monopolar (SOMNUS GYRUS) e Bipolar.

3. Enrijecimento Palatal por Cautério (CAPSO)

Consiste em desnudar ou ressecar uma área da mucosa palatal na face oral causando cicatrização, fibrose e enrijecimento do palato mole. É realizada anestesia tópica com benzocaína e injetada epinefrina na submucosa da linha média do palato mole estendendo 1 cm lateralmente em cada lado. A cauterização é uma associação de corte e coagulação. Possui ótima hemostasia, minimiza a dor pós-operatória e as lesões térmicas. A vantagem é o baixo custo e as complicações são semelhantes às da LAUP, porém com taxas menores.

4. Injeções Roncoplásticas

As injeções roncoplásticas podem ser realizadas em ó, sob anestesia tópica. O procedimento é simples, rápido, com poucas complicações, e baixo custo, podendo ser repetido.

Aplica-se uma solução de etanol a 50%, diluído em lidocaína a 2% em três pontos do palato mole, um mediano e dois laterais, com uma média de três sessões, em intervalos mensais.

5. Implantes Palatais

A primeira indicação para locação de implante palatal é o tratamento de ronco primário de origem palatal. Tem como vantagem ser um procedimento minimamente invasivo, que dura cerca de 20 minutos, com mínima dor, necessidade apenas de anestesia local, pouco desconforto, pouca morbidade e efetivo enrijecimento do palato.

São inseridos no palato mole, por meio de um aplicador especial, 3 a 5 implantes sintéticos de poliéster paralelos, um na linha média e quatro laterais. Há uma resposta natural do organismo à locação dos implantes, causando um ancoramento deles, encapsulamento e conexão entre eles, o que traz suporte e enrijece o palato, reduzindo obstrução e vibração do tecido.

Ronco Primário – Conclusão

O ronco é um problema multifatorial com constituintes subjacentes que interagem de maneira complexa no processo evolutivo dos distúrbios respiratórios do sono. Portanto, seu diagnóstico é fundamental para a prevenção da SAOS, exigindo investigação clínica acurada associada à polissonografia.

O tratamento, seja clínico, cirúrgico ou comportamental, é complexo e desafiador. Na maioria das vezes, requer abordagem multidisciplinar que inclua diversas especialidades médicas e cirúrgicas. É essencial que haja perda de peso, terapia posicional de decúbito, dieta livre de álcool e sedativos e, principalmente, a adesão do paciente ao plano de tratamento.

A intervenção cirúrgica ambulatorial torna-se uma opção mais viável para pacientes jovens, não obesos e com Mallampati I ou II. Muitas vezes, é necessária uma nova abordagem em segundo tempo, já que o tratamento pode não conter a evolução da doença.