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Medicina do Sono

Otorrinolaringologia e a Medicina do Sono

A Academia Americana de Otorrinolaringologia reconhece o importante papel da Otorrinolaringologia na Medicina do Sono, o que também gostaríamos de trazer à realidade brasileira.

Apesar do sono ocupar um terço das nossas vidas, somente na segunda metade do século XX a Medicina despertou para este complexo fenômeno. As pesquisas sobre o sono nasceram em Chicago com Kleitman, ganhando corpo com a descoberta do sono REM pelo mesmo e seu aluno Asersinsky em 1953.

Continue esta leitura e compreenda melhor o papel da Otorrinolaringologia na Medicina do Sono.

O Desenvolvimento da Medicina do Sono

A partir das pesquisas sobre o sono na segunda metade do século XX, uma explosão de pesquisas fundamentais foram acontecendo nos campos da eletrofisiologia, farmacologia, bioquímica, com o reconhecimento dos mistérios do sono e seus distúrbios.

Este rápido processo de desenvolvimento fica bem demonstrado com o crescimento das clínicas e laboratórios do sono que, a partir da Clínica de Distúrbios do Sono da Universidade de Stanford criada por Dement e seu discípulo Guilleminault em 1970, chegaram a 100 nos anos 80, atingindo hoje quase 3.000 nos USA.

A Medicina do Sono tornou-se uma especialidade multidisciplinar envolvendo neurologistas, pneumologistas, psiquiatras, otorrinolaringologistas, bucomaxilos, cardiologistas, endocrinologistas, cirurgiões bariátricos, dentistas, fisioterapeutas e nutricionistas.

Paralelamente, houve um especial interesse da indústria médica no desenvolvimento de aparelhos para diagnóstico (equipamentos de polissonografia) e tratamento (CPAP, equipamentos cirúrgicos).

No Brasil, este progresso chegou mais tarde, porém, expandiu-se rapidamente nos anos 90 e transformou-se numa das áreas mais atraentes de estudo e trabalho para o ORL.

A Evolução da Otorrinolaringologia no Tratamento da Apneia do Sono

Inicialmente como o último da linha, o Otorrinolaringologista era indicado para realizar traqueostomias naqueles pacientes com apneia grave sem outras alternativas.

Posteriormente, com um melhor conhecimento sobre as enfermidades do sono e com a descrição de Guilleminault de que a Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) não era um privilegio dos obesos, procedimentos cirúrgicos específicos com objetivo de reconstrução das vias aéreas superiores popularizaram-se nos anos 80 e 90, como a uvulopalatofaringoplastia, cirurgias nasais, de língua e sobre o esqueleto facial.

Depois de um grande entusiasmo inicial, resultados irrealísticos e controversos mostraram-se desanimadores em longo prazo, a grande maioria por indicações imprecisas e inconsistentes envolvendo somente uma área da obstrução, deixando outras áreas colapsáveis sem tratamento.

Isto levou ao descrédito o tratamento cirúrgico para a apneia do sono, estimulando os tratamentos não cirúrgicos, tentando-se de várias formas demonstrar a pouca efetividade das cirurgias.

Como em toda enfermidade complexa e de múltiplas variáveis, a Síndrome da Apneia-Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) tem ainda aspectos não explicados em sua fisiopatologia, porém, o Otorrinolaringologista tem hoje uma melhor compreensão sobre como avaliar um paciente com esta patologia, tendo em conta que 80% deles apresentam múltiplos pontos de colapso das VAS que devem ser tratados.

Novas Perspectivas para a Medicina do Sono

No tratamento do câncer de cabeça e pescoço, temos o sistema TNM, um sistema de classificação para os médicos estadiarem diferentes tipos de câncer, com base em determinadas normas, sendo o guia fundamental na seleção do tratamento apropriado.

Contudo, nos distúrbios respiratórios sono-dependentes ainda não tínhamos um sistema de estadiamento universalmente aceito, o que agora vamos gradualmente conseguindo como o demonstra o estadiamento proposto por Friedman baseado na posição da língua, no tamanho das tonsilas palatinas e no índice de massa corporal.

Uma avaliação precisa constitui a peça fundamental no bom resultado do procedimento. E vemos atualmente que estas estatísticas melhoram a cada dia, podendo-se falar em melhora considerável da apneia por meio de cirurgias nasais, faríngeas, de base de língua e de avançamento maxilo-mandibular.

Artigo Publicado em: 17 de julho de 2017 e atualizado em: 22 de maio de 2019

Cirurgia Ortognática

A Cirurgia Ortognática no Tratamento dos Distúrbios do Sono

Um fato desconhecido por grande parte da sociedade é a eficácia da cirurgia ortognática no tratamento dos distúrbios do sono, como o ronco e a apneia do sono: pacientes que sofrem desses problemas podem também se beneficiar com a cirurgia.

Continue a leitura e saiba mais sobre a indicação e a realização deste procedimento.

A Cirurgia Ortognática

A cirurgia ortognática trata-se de um procedimento que corrige e reposiciona os ossos da mandíbula e, consequentemente, corrige o posicionamento dentário de pessoas que apresentam assimetria óssea na região. É segura, assertiva, apresenta alto índice de satisfação e traz resultados positivos para o paciente, elevando sua qualidade de vida e sua autoestima, pois melhora a harmonia da face, além das questões de saúde.

O termo ortognático deriva das palavras gregas “orto” (reto) e “gnathos” (mandíbulas). Abrange uma vasta gama de osteotomias maxilares e mandibulares empregadas para a correção e alinhamento de deformidades do esqueleto facial, a fim de obter forma, função e estética adequadas. Este é um serviço que é fornecido normalmente em conjunto com a terapia ortodôntica e visa corrigir grandes más oclusões dento-faciais.

Os Distúrbios Respiratórios do Sono

Existe uma série de distúrbios do sono que afetam diretamente a qualidade de vida do paciente, acarretando, muitas vezes, em sérios prejuízos à sua saúde: o ronco, a Síndrome da Apneia Obstrutiva, a Hipopneia Obstrutiva e a síndrome da resistência da via aérea superior são alguns desses distúrbios.

Muitas pessoas desenvolvem distúrbios do sono respiratórios devido a problemas no desenvolvimento dos ossos maxilares: disfunções nessa região podem afetar diretamente a qualidade do sono.

O paciente que apresenta retrognatismo (maxilar deslocado para trás) possui um estreitamento das vias aéreas inferiores e, quando está deitado, a passagem de ar nessa região diminui. Essas pessoas tendem a desenvolver distúrbios respiratórios durante o sono, principalmente a Síndrome da Apneia Obstrutiva.

A Síndrome da Apneia Obstrutiva é o distúrbio respiratório do sono mais comum. Caracteriza-se pelo ronco, impedimento completo ou parcial da circulação do ar nas vias aéreas durante o sono e, em alguns casos, sensação de sufocamento e micro paradas respiratórias.

Além da sensação de sonolência durante o dia do portador do distúrbio, por conta de não conseguir ter uma noite de sono plena, as consequências podem ser bem mais graves, tais como desordens cardiovasculares e até mesmo morte súbita.

O diagnóstico da condição é feito baseado no exame de polissonografia e através de investigações clínicas. A apneia do sono pode ser classificada em leve, moderada e grave, e seu tratamento varia de acordo com a gravidade de cada caso.

A Cirurgia Ortognática no Tratamento dos Distúrbios do Sono

A cirurgia ortognática realiza diversas funções quando executada, como correções na mordida, na alteração do esqueleto facial e na respiração.

O procedimento cirúrgico é realizado sempre em ambientes hospitalares, sob anestesia geral; o paciente permanece internado durante um dia, mas a duração da cirurgia é de aproximadamente quatro horas.

O profissional responsável pela execução da cirurgia ortognática para tratamento de distúrbios respiratórios de sono é o cirurgião buco-maxilo-facial.

Quando há obstrução na região respiratória por conta de complicações no crescimento dos ossos maxilares, a cirurgia ortognática deve ser a primeira opção no tratamento, e não reservada estritamente para casos severos.

Benefícios da Cirurgia Ortognática no Tratamento dos Distúrbios do Sono

Além de realizar ajustes estéticos na face do paciente, a cirurgia ortognática é considerada o tratamento cirúrgico mais eficaz para distúrbios respiratórios do sono. Como em qualquer ato cirúrgico, há possibilidade de complicações, mas o índice é muito baixo; na maior parte dos casos os resultados são assertivos.

Atualmente, não há necessidade da realização de cortes externos no rosto durante a cirurgia ortognática: o acesso é intraoral, possibilitando a ausência de cicatrizes.

Todos os movimentos da mandíbula do paciente são preservados, ou seja, o procedimento cirúrgico não deixa nenhuma sequela. Após a cirurgia, o paciente tem capacidade de falar e se alimentar normalmente.

Se você sofre de distúrbios respiratórios do sono, a cirurgia ortognática é capaz de te proporcionar novamente noites de sono plenas, e elevar sua qualidade de vida. Marque uma consulta e tire todas as suas dúvidas.

Artigo Publicado em: 14 de fevereiro de 2018 e Atualizado em 10 de abril de 2019

Anomalias Craniofaciais

Anomalias Craniofaciais – Saiba Mais

As crianças que sofrem de anomalias craniofaciais desenvolverão problemas se os pais não conseguirem buscar um tratamento adequado. Os problemas causados pelas deformidades craniofaciais podem prejudicar seu crescimento a longo prazo e até mesmo a educação. As crianças com essas condições precisam de tratamento e reabilitação adequados para viver uma vida normal.

Com a leitura deste artigo, saiba mais informações sobre as causas da anormalidade e suas formas mais comuns.

As Anomalias Craniofaciais

São um grupo diverso de anormalidades no crescimento dos ossos da face e cabeça. Estão presentes desde o nascimento e variam em gravidade; algumas são de natureza leve, enquanto outras formas são severas e precisam de cirurgia e tratamento.

Anomalias Craniofaciais – Causas

Vários fatores podem causar uma anormalidade craniofacial, com alguns dos mais comuns sendo:

  • Genética – As crianças recebem uma combinação de genes de seus pais. E incompatibilidades genéticas podem causar a formação de uma deformidade craniofacial.
  • Ambiente – Combinado com a genética, fatores ambientais podem desencadear uma fissura labiopalatina e outras anormalidades. A ingestão de certas drogas pela mãe, o uso de cigarros durante a gravidez, bem como certos tipos de medicamentos para convulsões e derivados da vitamina A podem aumentar a probabilidade.
  • Deficiência de ácido fólico – As mulheres grávidas que não têm ácido fólico em sua dieta podem ter um risco maior de ter um filho com anomalias congênitas, como fissura labial e palatina. O ácido fólico é uma vitamina do complexo B encontrada em vegetais de folhas verdes, cereais matinais fortificados, suco de laranja e cereais enriquecidos. É muito importante que as mulheres grávidas procurem seguir uma dieta que tenha ácido fólico suficiente para prevenir anomalias congênitas durante o parto.

Anomalias Craniofaciais – Tipos mais Comuns

Fenda labial e / ou Palatina

Uma separação no palato ou lábio ou ambos caracterizam esta anormalidade. Uma fenda labial não permite desenvolvimento e formação completos, o que pode criar uma grande abertura do lábio ao nariz. Uma fenda palatina impede que o teto da boca se feche completamente, deixando uma abertura que pode atingir a cavidade nasal. Fenda labial e / ou palatina é o tipo mais comum de anomalia craniofacial.

Craniossinostose

Esta é uma deformidade em que os pontos moles no crânio de um bebê fecham cedo demais, resultando em problemas com o desenvolvimento normal do crânio e do cérebro. O fechamento prematuro das suturas pode causar um aumento na pressão dentro da cabeça, deformando os ossos faciais.

Hemangioma

Caracterizado pela presença de um vaso sanguíneo anormalmente crescente na pele que parece uma marca vermelha fraca, presente desde o nascimento.

Estas são algumas das formas mais comuns de deformidades que as pessoas precisam conhecer. É importante saber mais sobre essas condições, as suas causas e como obter tratamento adequado ou cirurgia.

Efeitos das Anomalias Craniofaciais

As crianças que sofrem de anomalias craniofaciais desenvolverão problemas se os pais não conseguirem receber tratamento adequado. Uma fenda labial e palatina afeta o desenvolvimento da fala da criança. Essa deformidade impede que a boca se desenvolva adequadamente, impedindo que a criança fale corretamente, porque não consegue criar certos sons.

O mesmo problema também pode causar um problema de audição por causa do provável desenvolvimento de fluido atrás dos tímpanos, que pode se desenvolver posteriormente em uma infecção no ouvido. Uma criança pode precisar usar tubos para ouvir corretamente, e a falta de audição também pode causar atrasos na fala.

Buscamos aumentar a conscientização das condições craniofaciais em nossa comunidade e melhorar a qualidade de vida das pessoas afetadas por defeitos congênitos craniofaciais. Não deixe de procurar ajuda médica, pois as técnicas de tratamento estão cada vez mais otimizadas.

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono: Discussão

Veja nesta página, a discussão do estudo: “Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono“, publicado online em 10 de março 2016 no periódico International Archives of Otorhinolaryngology.

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono – Discussão

A importância da AOS e suas comorbidades associadas na otorrinolaringologia tem aumentado consideravelmente nos últimos anos. Presente entre as principais queixas em clínicas especializadas, esta doença provoca inflamação crônica e diminuição da qualidade de vida.

Sobrepeso

A prevalência de AOS está fortemente associada ao sobrepeso e à obesidade em estudos transversais e clínicos. A obesidade é conhecida por ser uma causa de AOS e é provável que seja uma consequência da mesma. Essa complexidade torna especialmente difícil interpretar a relação entre as duas condições e entre a AOS e sua relação com doenças cardiovasculares e distúrbios metabólicos. Em uma amostra aleatória de pacientes de meia-idade, tirada de um estudo de coorte de Wisconsin, o aumento de 1 ponto no desvio padrão da obesidade foi associado a um aumento de 4 vezes o risco de apneia do sono.

Segundo levantamento realizado pelo Ministério da Saúde em 2012, com retrospectiva de seis anos, o percentual de obesos aumentou de 11,6% para 17,4%. No presente estudo, a prevalência de obesidade em pacientes com AOS foi de 32%, quase o dobro da população geral. Além disso, foi a única comorbidade que obteve valor significativo (p ?<0,05) confirmando a relação direta de sua prevalência com AOS e correlacionando-se diretamente com a gravidade.

Hipertensão Arterial

Estudos clínicos anteriores indicam que a AOS pode estar associada à hipertensão e 50% dos pacientes acabam tendo as duas patologias associadas. Vários estudos transversais sugerem uma associação independente entre AOS e hipertensão. Achados discrepantes foram observados no Sleep Heart Health Study, um estudo prospectivo de coorte para monitorar o desfecho cardiovascular em pacientes diagnosticados com distúrbios do sono. O valor de p para hipertensão foi significativo com o aumento do IAH, no entanto, essa relação foi atenuada e não foi significativa após uma correlação com o IMC, sugerindo que grande parte da relação entre IAH e hipertensão resultou da obesidade.

Em relação à hipertensão arterial, os dados mais recentes no Brasil, de 2012, mostraram que a prevalência média de hipertensão na população brasileira foi de 24,3%. Em nosso estudo, 39% dos pacientes tinham hipertensão, uma taxa maior do que a população geral e uma taxa maior do que a porcentagem geral para pacientes obesos, no entanto, não houve valor significativo de correlação entre AOS e hipertensão.

Uma explicação para esses resultados é que a maior diferença entre as proporções da variável hipertensão foi de 25,0% (leve IAH) versus 46,0% (grave IAH); uma diferença de 21% não é suficiente para observar uma diferença estatisticamente significante, enquanto a variável obesidade produziu uma diferença de 25,4%, suficiente para produzir uma diferença estatisticamente significante. Em um estudo em que um dos grupos tem um N reduzido (IAH leve, N = 16), as diferenças entre os valores devem ser maiores para observar a significância estatística.

Sintomas Psiquiátricos

Os sintomas psiquiátricos ou distúrbios associados à AOS incluem depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático, entre outros. Parecem ser mais comuns e mais graves em mulheres com AOS do que em homens. Os sintomas da depressão, embora prevalentes na AOS, não se correlacionam com a gravidade. Em nosso estudo, encontramos 19% de pacientes com sintomas depressivos usando medicação, sem diferenças significativas entre os valores de IAH.

Vários autores avaliaram a possível associação entre DRGE e AOS. No entanto, apenas um único estudo confirmou a relação direta entre as duas doenças. Em nosso estudo, 18% dos pacientes com AOS foram diagnosticados com DRGE, sem correlação com a gravidade da apneia.

Diabetes

A associação entre AOS e DM tipo II é reconhecida. Estudos transversais sugerem que até 30% dos pacientes com OSA tem DM tipo II e até 86% de pacientes obesos com DM tipo II têm OSA. No entanto, devido à presença de variáveis, especialmente a obesidade, a pesquisa não demonstrou uma relação causal direta entre AOS e alterações no metabolismo da glicose. Quinze por cento de nossos pacientes apresentavam DM associada à AOS, sem evidência de correlação entre o IAH e o DM tipo II.

Hipercolesterolemia

Dados do Sleep Heart Health Study indicaram que os níveis de colesterol total foram associados a valores de IAH, após correlação com a idade e o IMC. A maioria dos outros estudos clínicos que discutem a relação entre AOS e dislipidemia tem um número reduzido de participantes; no entanto, ao comparar estudos de valores de dislipidemia com indivíduos sem AOS, esses estudos mostraram um aumento das anormalidades lipídicas em pacientes com AOS.

O IAH foi o principal determinante para a disfunção do colesterol. Essas observações sugerem que o colesterol tende a ser alterado em pacientes com AOS e contribui em parte para aumentar o risco cardiovascular. Em nosso estudo, 10% de todos os pacientes apresentavam hipercolesterolemia e todos apresentavam IAH moderado ou grave, sugerindo uma correlação entre IAH e hipercolesterolemia, embora não tenha sido encontrado valor de significância estatística.

Doenças Respiratórias

Várias publicações discutiram a relação entre asma e AOS. Salles et al relataram que a AOS é prevalente em pacientes com asma e está associada à gravidade da doença. A asma está associada à inflamação aguda e crônica que afeta os músculos respiratórios, incluindo os dilatadores das vias aéreas superiores.

O mecanismo biológico que correlaciona a asma à AOS seria o fato de que a inflamação das vias aéreas superiores causada pela asma facilitaria o colapso dos músculos favorecendo a AOS. O Programa Nacional de Educação e Prevenção da Asma recomenda o rastreamento da AOS em pacientes com asma porque o tratamento da AOS mostrou-se eficaz na melhora dos sintomas da asma.

Em nosso estudo, apenas 4% dos pacientes tinham asma associada à AOS, embora não apresentassem valores expressivos; apenas pacientes com apneia grave tinham asma associada.

Limitações para o Estudo

Existem limitações para este estudo. O primeiro é devido a uma amostra modesta de pacientes ( n ?= 100), segundo, não dependemos de um grupo controle sem AOS e correlacionamos com comorbidades associadas.

Identificamos uma relação estatisticamente significante entre AOS e obesidade, observando que a obesidade é mais prevalente quanto maior o IAH. Em relação a outras comorbidades, não conseguimos obter valores estatisticamente significantes, porém uma maior porcentagem de pacientes com comorbidades associadas tem um alto IAH.

Com base nos dados obtidos em nosso trabalho e na literatura atual, podemos correlacionar alguns aspectos entre a AOS e as comorbidades associadas, no entanto, pesquisas adicionais sobre esse tema podem ser capazes de revelar correlações mais óbvias entre as patologias.

Conclusão

A relação causal da OEA com as comorbidades associadas ganhou notoriedade na literatura com o surgimento de estudos prospectivos utilizando polissonografia em grande número de pacientes. Os dados atuais apoiam a AOS como um fator de risco independente para o surgimento de comorbidades. Pacientes com fatores de risco para apneia do sono devem ser devidamente investigados, uma vez que a falha na identificação do distúrbio do sono pode contribuir para a falha terapêutica no tratamento das comorbidades.

Com base nos dados da literatura atual e nos valores encontrados em nosso trabalho, podemos correlacionar com valores de obesidade de significância com AOS e seus valores de IAH; no entanto, apesar da prevalência significativa de AOS com outras comorbidades, não podemos confiar em valores significativos em nosso estudo para justificar suas correlações.

tratamento-SRVAS

Tratamento da SRVAS

Muitos pacientes com SRVAS permanecem sem tratamento após a avaliação inicial. A piora dos sintomas de insônia, fadiga e depressão são descritos em sua ausência. Para saber mais sobre o tratamento da SRVAS e como ele pode melhorar a qualidade de vida do paciente, continue a leitura deste artigo.

O Tratamento da SRVAS

As opções de tratamento para todas as desordens respiratórias do sono se distribuem em quatro categorias gerais: modificações no estilo de vida, cirurgia, aparelhos intraorais e pressão positiva contínua em vias aéreas – CPAP.

O tratamento requer consideração individual em cada caso. Todas as formas de tratamento devem ser discutidas com o paciente quanto a riscos e benefícios envolvidos. Quando a cirurgia é considerada, a possibilidade de redução do ronco ou eliminação dos sintomas deve ser esclarecida para redução de possível expectativa distorcida do paciente.

Uma vez iniciado o tratamento, é fundamental que se registrem os resultados da intervenção de formas tanto subjetiva por meio de questionários, como objetivamente, pela polissonografia.

Perda de Peso

É clinicamente observado que a perda de peso melhora o ronco. Em geral, não é possível predizer quanto peso é necessário perder para abolir os sintomas, mas a redução de peso deve ser a primeira recomendação dada aos roncadores, independentemente da associação de outros métodos de tratamento. Medicações são necessárias para o tratamento de alergia e congestão nasal que, marcadamente, aumentam a resistência nasal e com isso elevam o número de despertares, dificultando a adaptação de CPAP.

Terapia Posicional

A terapia posicional é recomendada, já que o decúbito supino favorece os eventos respiratórios. Investigações indicam que o ronco e apneia dependem da posição em até metade dos pacientes. Aparelhos intraorais são uma opção prática, segura, pouco invasiva, bem tolerada e efetiva em casos selecionados de pacientes com SRVAS. Dados indicam 40% de melhora objetiva e 70% de satisfação subjetiva.

Dilatadores Nasais

Dilatadores nasais comprovadamente reduzem a resistência nasal em pacientes com colapso de válvula nasal e assim ajudam na adaptação de CPAP, que é amplamente usado como primeira escolha no tratamento e também é indicado como teste terapêutico para demonstrar a melhora dos sintomas do paciente.

Adicionar terapia cognitiva comportamental, associada ao CPAP, parece beneficiar pacientes com sintomas de insônia ou psicossomáticos secundários à SRVAS.

Procedimentos Cirúrgicos

Procedimentos cirúrgicos são uma atraente alternativa de tratamento já que oferecem possibilidade de cura rápida, sem necessidade de modificação do estilo de vida ou uso de aparelhos. Al alternativas envolvem operação de nariz, faringe, língua, maxila e mandíbula, além de ferramentas como laser e radiofrequência.

Septoplastia e redução de cornetos hipertrofiados com radiofrequência podem tratar esses pacientes de forma efetiva, porém as anormalidades anatômicas desses pacientes frequentemente envolvem tecido mole de palato e estruturas ósseas de maxila e mandíbula.

A disjunção maxilar está indicada a casos selecionados de deficiência transversal da maxila e palato ogival. Esta técnica pode ser realizada por via nasal concomitante à septoplastia e turbinoplastia, cujos resultados são satisfatórios e comprovados com rinomanometria. A disjunção maxilar associa-se, via de regra, à osteotomia Le Fort I com avanço maxilar e piriformeplastia.

Pode-se observar que o tratamento do nariz possui destaque nas técnicas mencionadas, sendo perfeitamente viável através das osteotomias maxilares. Representa um dos fatores mais significativos na diminuição da resistência respiratória, aumento da estabilidade dos resultados e melhora na aderência à terapia com CPAP nos casos de falha do tratamento cirúrgico primário.

A distração osteogênica de mandíbula tem sido referida como parte do tratamento cirúrgico de pacientes com micrognatia, principalmente em crianças portadoras da sequência de Robin. Tratamento ortodôntico, tal como distração rápida maxilar, é realizado predominantemente em crianças, em adultos é necessária a incisão óssea da maxila e/ou da mandíbula e uso de distratores. A distração osteogênica para pacientes com distúrbios respiratórios do sono tem mostrado melhora clínica significativa.

Desde 1995, Pinto e Colombini utilizam como protocolo o avanço maxilomandibular associado à glossectomia de linha média com laser de CO2 objetivando a otimização dos resultados de pacientes selecionados. Dessa forma, os avanços se tornaram mais estáveis com melhora acentuada do ronco e da sonolência excessiva diurna.

Considerações Finais

Um estudo completo dos sinais e sintomas, seguido de polissonografia, é necessário para avaliação do paciente com SRVAS. Este é um distúrbio de alta prevalência e pode estar associado a sintomas diurnos por vezes incapacitantes. Assim, quanto mais familiarizados os médicos estiverem com sua apresentação clínica, melhor e mais acurado será o diagnóstico. O tratamento é capaz de melhorar de forma significativa os sintomas e deve ser iniciado precocemente, evitando as comorbidades da doença.

quadro-clinico da SRVAS

Quadro Clínico da SRVAS

Os sintomas principais da SRVAS são: fadiga, sonolência excessiva diurna, mialgias, enxaqueca. Apesar de os sintomas de Saos se sobreporem aos da SRVAS, algumas diferenças no quadro clínico da SRVAS são evidentes conforme estudos atuais.

Com a leitura deste artigo, compreenda melhor os sintomas e diagnóstico da Síndrome da Resistência da Via Aérea Superior.

O Quadro Clínico da SRVAS

Pacientes com SRVAS percebem seus sintomas de forma diferente daqueles com Saos. Eles apresentam mais queixas funcionais somáticas quando comparados aos com apneia do sono. Insônia, cefaleia, bruxismo, cólon irritável são frequentes queixas. Extremidades frias, hipotensão postural estão relacionadas ao baixo nível de pressão arterial médio nesses pacientes. Dores musculares, precipitadas por emoção, podem dificultar o diagnóstico diferencial com síndrome da fadiga crônica, fibromialgia e com alterações psiquiátricas.

O ronco não é pré-requisito para essa síndrome, mas sua presença implica resistência de via aérea superior aumentada. Pode estar presente, mas em geral não tem caráter ressuscitador, nem costuma ser intenso.

Esses pacientes também apresentam queixas de sono agitado e fragmentado, boca seca, salivação excessiva durante a noite. Há diminuição do limiar de despertar, levando o paciente a acordar em resposta ao aumento, por vezes leve, do esforço respiratório.

Exame Físico

O exame físico deve documentar a presença de obesidade geral ou regional, pressão arterial, peso, altura, índice da massa corporal – IMC -, circunferência cervical e abdominal, além de alterações anatômicas locais da via aérea superior como pólipos nasais e hipertrofia tonsilar. Os pacientes, em geral, são obesos.

No exame da via aérea superior é útil observar o tamanho da língua e o posicionamento anteroposterior da sua base; quanto a úvula está edemaciada e alongada; hipertrofia e medialização dos pilares da loja tonsilar, identificar hipertrofia de corneto, desvio de septo nasal e estreitamento de válvulas nasais externas.

As características anatômicas de pacientes com SRVAS são intermediárias àquelas em indivíduos com Saos e pacientes não apneicos, especialmente em relação ao comprimento do palato mole e posição do osso hióide. Achados positivos do exame físico provavelmente não têm implicação terapêutica, mas são úteis para justificar anatomicamente o ronco e aumentar a suspeita de apneia do sono.

A maior parte dos pacientes apresenta algum grau de deficiência maxilar ou mandibular na avaliação craniofacial. Hipoplasia do terço médio da face, retrognatia ou micrognatia podem estar presentes de forma pronunciada ou consistir apenas em crescimento anormal da maxila, associado à redução da distância intermolar e palato duro estreito e arqueado.

A investigação clínica isolada é insuficiente para identificar pacientes com SRVAS e Saos. A impressão subjetiva tem sensibilidade e especificidade em torno de 60%. O valor preditivo do ronco é de 49%, da observação de apneia pelo companheiro de cama, de 56%. A história e exame físico podem predizer distúrbio respiratório do sono em aproximadamente 50% dos pacientes. No entanto, o diagnóstico definitivo requer o estudo do sono.

Investigação Laboratorial

Os dois exames principais a serem considerados são a nasofaringoscopia e a polissonografia. Exames de imagem e documentação ortodôntica também fazem parte do protocolo de centros especializados e têm indicação definida tanto nas discrepâncias craniofaciais como em faces normais de pacientes apneicos.

O exame nasofaringoscópico é importante para a visualização das estruturas anatômicas e do volume de tecido presente para que se possa fazer um julgamento subjetivo das opções de tratamento. Simulação de ronco e manobra de Muller apresentaram valor preditivo para apneia em 33% dos pacientes selecionados, sendo pouco úteis na localização do sítio de obstrução ou predição do sucesso terapêutico.

Somnoendoscopia

A somnoendoscopia representa um grande avanço na abordagem diagnóstica, pois permite uma avaliação direta e dinâmica, sob visão endoscópica, da via aérea superior, durante o sono induzido. Dessa forma, pode-se definir, através de uma avaliação objetiva, a localização e o tipo de obstrução da faringe, além do sítio de geração do ronco, permitindo indicar com maior propriedade o tratamento adequado ao paciente e, sendo este cirúrgico, aumentar a probabilidade de sucesso.

Polissonografia

Pacientes roncadores, sintomáticos ou não, devem ser submetidos à avaliação polissonográfica para estabelecer ou excluir o diagnóstico de Saos e SRVAS, além de classificar o estado atual da doença, o que também é útil no registro dos resultados terapêuticos. O mínimo de doze canais, incluindo encefalograma, eletromiograma, eletroculograma, cânula de pressão e/ou medida da pressão esofágica, ECG e oximetria de pulso são necessários para o diagnóstico.

A medida de pressão esofágica, obtida pelo uso de um transdutor de pressão posicionado no terço médio do esôfago, é o padrão ouro para registro de anormalidades relacionadas ao esforço respiratório, entre elas: pressão esofágica com aumento progressivo, terminando em despertar não associado à dessaturação do oxigênio, esforço aumentado contínuo com duração de quatro ou mais respirações, reversão da pressão esofágica com uma queda abrupta do esforço respiratório.

Na prática, tem-se utilizado a cânula nasal com transdutor de pressão, que é capaz de estimular uma limitação de fluxo por meio da alteração típica de achatamento de sua curva. Assim, ao se contabilizar tais eventos, obtém-se um índice de eventos respiratórios não mais restrito à apneia e hipopneia.

Como esperado, um índice de despertares breves elevados na polissonografia associado à sonolência excessiva diurna não explicada pode ser um sinal de SRVAS. Há mais sono de ondas lentas e menor limiar de despertar quando comparados aos pacientes com Saos.

Questionários para a quantificação dos sintomas, como Escala de Epworth, Sleep Disorders Questionnaire e exames objetivos, como Teste de Latências Múltiplas do Sono, acrescentam dados na investigação e devem fazer parte do protocolo de atendimento.

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono: Introdução

Veja nesta página, a introdução do artigo: “Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono“, publicado online em 10 de março 2016 no periódico International Archives of Otorhinolaryngology.

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono – Introdução

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é caracterizada por obstrução parcial ou completa da via aérea recorrente durante o sono, resultando em períodos de apneia, dessaturação de oxihemoglobina e frequentes despertares noturnos com sonolência diurna excessiva como consequência, reduzindo o desempenho no trabalho e nas atividades sociais.

Segundo Young, a prevalência de AOS em adultos entre 30 e 60 anos varia de 2% em mulheres até 4% em homens. Um estudo brasileiro revelou que a incidência de AOS é de ~32,8% na população de São Paulo.

A prevalência de AOS associada a altas taxas de morbidade e mortalidade aumenta com a idade e o pico ocorre aos 55 anos, sendo mais prevalente no sexo masculino na proporção de 2:1. É mais comum em mulheres no período pós-menopausa.

Fisiopatologia da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

A fisiopatologia da SAOS ainda não foi totalmente elucidada. Sabemos que durante os eventos respiratórios ocorre uma queda na saturação de oxigênio, causando ativação do barorreflexo, desencadeando uma resposta do sistema nervoso simpático, descarga adrenérgica levando a taquicardia e a picos de hipertensão.

Este processo se repete muitas vezes durante o sono em pacientes apneicos, levando à quimioreflexia periférica de hipersensibilidade. Essa resposta exagerada, mesmo em normóxia, leva à disfunção a longo prazo do barorreflexo, aumento da descarga adrenérgica, disfunção cardiovascular, inflamação sistêmica e desregulação metabólica com resistência à insulina e diabetes mellitus tipo II.

Consequências da Apneia Obstrutiva do Sono

A AOS traz muitas consequências adversas, como hipertensão, obesidade, diabetes mellitus, alterações cardíacas e encefálicas, comportamentais, entre outras, resultando em importante fonte de atenção à saúde pública, gerando um alto impacto financeiro e social. Essas comorbidades estão associadas ao aumento da mortalidade em pacientes com AOS em comparação com a população geral da mesma faixa etária.

A AOS é uma doença sistêmica que causa aumento das citocinas inflamatórias, do fator de necrose tumoral a, da interleucina-6, do aumento da resistência à insulina e da intolerância à glicose.

As doenças cardiovasculares são hoje a principal causa de mortalidade no mundo. Vários estudos confirmam a importância de fatores como tabagismo, níveis elevados de LDL-colesterol, baixos níveis de colesterol HDL, diabetes mellitus, hipertensão, história familiar, obesidade, inatividade física, obesidade central, síndrome metabólica e ingestão de álcool na gênese, da aterosclerose e suas complicações clínicas.

Além desses fatores, há evidências recentes de aumento da mortalidade cardiovascular em pacientes com AOS. Outras comorbidades associadas à AOS são: depressão, asma e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

A prevalência de DRGE em pacientes com AOS é significativamente maior que na população geral. Estudos recentes mostraram que o tratamento com um dispositivo de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) reduz significativamente os sintomas da DRGE e a exposição do pH ácido no esôfago, bem como melhora o número de despertares e índices de apneia.

Fatores de Risco da Apneia Obstrutiva do Sono

Os fatores de risco para apneia obstrutiva do sono são obesidade, idade, sexo, menopausa, anomalias craniofaciais, tabagismo, uso de álcool e história familiar.

Veja no próximo artigo os detalhes da pesquisa que avaliou a prevalência das principais comorbidades associadas à AOS em um grupo selecionado de pacientes com diagnóstico clínico e polissonográfico de AOS. A importância dessa avaliação mostra-se útil, pois a incidência de pacientes com comorbidades associadas ao AOS tem aumentado de forma consistente e apresenta influência significativa na história natural da doença.

síndrome da resistência da via aérea superior

Síndrome da Resistência da Via Aérea Superior – SRVAS

A síndrome da resistência da via aérea superior é definida clinicamente por sonolência excessiva e fadiga diurna, em pacientes que apresentam polissonografia com fragmentação do sono sem apneia.

Neste artigo, saiba mais sobre esta condição e a classificação entre ela e a Síndrome da Apneia Obstrutiva do sono – SAOS.

A Síndrome da Resistência da Via Aérea Superior

Está associada ao aumento do esforço respiratório, limitação do fluxo aéreo nasal, ausência de apneia obstrutiva do sono, flutuação mínima da oximetria de pulso com saturação periférica de oxigênio acima de 92% e despertares noturnos frequentes ou ativação central reflexa. Esses pacientes não apresentam apneias e hipopneias e o nível da oxi-hemoglobina permanece normal durante o sono.

O uso da manometria esofágica identificou que os episódios de despertares são precedidos por sinais de aumento do esforço respiratório. Autores reportam que os eventos e sintomas respondem bem a pressão positiva contínua em vias aéreas nasais. Inicialmente, muitos desses pacientes eram classificados como portadores de hipersônia idiopática, pois não havia causa justificável para as queixas clínicas.

Queixas e sintomas são similares em pacientes identificados com a Síndrome da apneia obstrutiva do sono, apesar das diferenças na estrutura do sono, dificultando assim o diagnóstico etiológico.

SRVAS x SAOS

A classificação entre as duas síndromes ainda é controversa. Seria a SRVAS uma entidade distinta ou simplesmente uma forma leve da SAOS? Atualmente, a classificação dos distúrbios respiratórios do sono abrange desde ronco e SRVAS até SAOS grave.

Poucos estudos analisam a prevalência da SRVAS na população em geral. Em São Paulo, o índice é em torno de 18,75%, sendo maior em mulheres e menor quando comparada à prevalência de SAos. Há tendência de decréscimo da prevalência proporcionalmente à idade, de forma que a distribuição em relação ao sexo, idade e raça se faz de forma diversa da Saos.

Para se obter um diagnóstico apropriado, é importante o reconhecimento dos diferentes sinais e sintomas, o entendimento e a escolha das medidas polissonográficas corretas. A SRVAS deve ser considerada em pacientes não apneicos roncadores com sintomas diurnos e fragmentação do sono.

Fisiopatologia da SRVAS

Os eventos respiratórios da SRVAS são outros, diversos às apneias e hipopneias que fragmentam o sono e podem levar a sintomas diurnos.

O mecanismo de fragmentação do sono é desencadeado pelo aumento do esforço inspiratório, necessário para sobrepor a resistência de via aérea superior elevada e manter o fluxo de ar constante.

A Limitação do Fluxo Aéreo

A limitação do fluxo aéreo acontece quando o aumento da pressão esofágica não é acompanhado de aumento no fluxo aéreo.

A limitação de fluxo aéreo depende da interação entre pressão negativa pleural, a qual tende a colapsar a via aérea superior e atividade dos músculos de via aérea superior. Esta linearidade na relação pressão – fluxo durante a inspiração é comumente causada pelo estreitamento de uma via aérea superior hipotônica em resposta à pressão negativa intratorácica desenvolvida durante a inspiração.

A limitação do fluxo aéreo é indicada pelo achatamento da curva do fluxo aéreo. Períodos de aumento da resistência de via aérea superior são associados à limitação do fluxo aéreo, sendo que esse padrão respiratório pode ser utilizado como indicativo da SRVAS. Os episódios de limitação do fluxo aéreo frequentemente terminam em despertares, após os quais há redução da resistência da via aérea superior e estabilização do fluxo aéreo e pressão.

Os despertares podem ocorrer devido a alterações nos gases sanguíneos, na dinâmica do tórax e possivelmente pela estimulação da via aérea superior, agindo como gatilho de resposta cortical. Eventos de dessaturação da oxi-hemoglobina não costumam ocorrer, mas quando ocorrem, em geral não são significativos.

Há elevação da estimulação vagal ascendente, com inibição simpática por feedback, o que resulta em bradicardia e redução da pressão arterial durante o evento respiratório. Após seu término, no momento de esforço respiratório normal, ocorre um aumento da descarga simpática, com aumento da pressão arterial.

No ecocardiograma pode-se observar um colapso diastólico, com redução do enchimento do ventrículo esquerdo e da pós-carga. Essa redução no débito cardíaco pode ativar os barorreceptores e se correlaciona com a pressão esofágica.

O despertar no eletroencefalograma não é condição necessária para o aumento da pressão arterial, nem da frequência cardíaca após o evento respiratório. Durante o sono REM, o aumento do esforço respiratório observado na curva da pressão esofágica, é menos visível. A musculatura abdominal está atônica, o que leva a um esforço respiratório menor. Além disso, a atonia leva ao achatamento do diafragma e a uma inspiração menos eficiente, com decréscimo moderado no volume corrente e aumento leve na frequência respiratória.

Ronco Primário

Ronco Primário – Conheça seu Tratamento

Veja a seguir a terceira parte do capítulo de um livro, que escrevi juntamente com o Dr. José Antonio Pinto, agora abordando as diferentes abordagens de tratamento do ronco primário. Leia também a primeira e a segunda parte deste texto.

Ronco Primário – Tratamento

O tratamento do ronco primário consiste em intervenção conservadora/comportamental por meio de perda de peso, correção do decúbito durante o sono, evitação de sedativos, tratamento da rinite alérgica e da obstrução nasal e cessação do tabagismo.

Procedimentos cirúrgicos clássicos sobre o palato (faringoplastias) e correção da obstrução nasal são utilizados (septoplastias e turbinoplastias). As técnicas ambulatoriais têm ganhado popularidade, graças à vantagem de se poder evitar a hospitalização e a anestesia geral. Dentre elas, citam-se:

1. Uvulopalatoplastia Assistida por Laser

A LAUP é um procedimento cirúrgico que envolve a redução e o recontorno dos tecidos da úvula e do palato mole, usando o laser de dióxido de carbono, visando à reducão vibratória da orofaringe. Introduzida por Kamami, na França, em 1986, para o tratamento de ronco por meio da vaporização com laser da úvula e da margem livre do palato, tornou-se método amplamente difundido, principalmente na década de 1990, por poder ser utilizada em ambulatório e sob anestesia local. Em seus primeiros procedimentos, Kamanii demonstra 77% de bons resultados em pacientes roncadores não
apneicos.

2. Radiofrequência

A redução do volume de tecido por radiofrequência (RFTVR) é uma tecnologia cirúrgica minimamente invasiva que usa corrente de radiofrequência para reduzir o volume de tecido de forma precisa. A energia da radiofrequência produz uma agitação ionica de moléculas a um nível celular. Os íons tendem a seguir uma mudança de direção com a corrente alternada gerada. A corrente passa através do paciente, o calor é gerado no tecido que envolve o eletrodo e a temperatura máxima variável da radiofrequência é de 105°C. O aumento do calor nos tecidos ocasiona a dissecação e a coagulação de proteínas. Há dois tipos de radiofrequência:
monopolar (SOMNUS GYRUS) e Bipolar.

3. Enrijecimento Palatal por Cautério (CAPSO)

Consiste em desnudar ou ressecar uma área da mucosa palatal na face oral causando cicatrização, fibrose e enrijecimento do palato mole. É realizada anestesia tópica com benzocaína e injetada epinefrina na submucosa da linha média do palato mole estendendo 1 cm lateralmente em cada lado. A cauterização é uma associação de corte e coagulação. Possui ótima hemostasia, minimiza a dor pós-operatória e as lesões térmicas. A vantagem é o baixo custo e as complicações são semelhantes às da LAUP, porém com taxas menores.

4. Injeções Roncoplásticas

As injeções roncoplásticas podem ser realizadas em ó, sob anestesia tópica. O procedimento é simples, rápido, com poucas complicações, e baixo custo, podendo ser repetido.

Aplica-se uma solução de etanol a 50%, diluído em lidocaína a 2% em três pontos do palato mole, um mediano e dois laterais, com uma média de três sessões, em intervalos mensais.

5. Implantes Palatais

A primeira indicação para locação de implante palatal é o tratamento de ronco primário de origem palatal. Tem como vantagem ser um procedimento minimamente invasivo, que dura cerca de 20 minutos, com mínima dor, necessidade apenas de anestesia local, pouco desconforto, pouca morbidade e efetivo enrijecimento do palato.

São inseridos no palato mole, por meio de um aplicador especial, 3 a 5 implantes sintéticos de poliéster paralelos, um na linha média e quatro laterais. Há uma resposta natural do organismo à locação dos implantes, causando um ancoramento deles, encapsulamento e conexão entre eles, o que traz suporte e enrijece o palato, reduzindo obstrução e vibração do tecido.

Ronco Primário – Conclusão

O ronco é um problema multifatorial com constituintes subjacentes que interagem de maneira complexa no processo evolutivo dos distúrbios respiratórios do sono. Portanto, seu diagnóstico é fundamental para a prevenção da SAOS, exigindo investigação clínica acurada associada à polissonografia.

O tratamento, seja clínico, cirúrgico ou comportamental, é complexo e desafiador. Na maioria das vezes, requer abordagem multidisciplinar que inclua diversas especialidades médicas e cirúrgicas. É essencial que haja perda de peso, terapia posicional de decúbito, dieta livre de álcool e sedativos e, principalmente, a adesão do paciente ao plano de tratamento.

A intervenção cirúrgica ambulatorial torna-se uma opção mais viável para pacientes jovens, não obesos e com Mallampati I ou II. Muitas vezes, é necessária uma nova abordagem em segundo tempo, já que o tratamento pode não conter a evolução da doença.

Ronco Primário

Ronco Primário – Apresentação Clinica e Diagnóstico

Veja a seguir a segunda parte do capítulo de um livro, que escrevi juntamente com o Dr. José Antonio Pinto, agora abordando a apresentação clínica e a avaliação diagnóstica do ronco primário, assim como os critérios de severidade e de duração. Se você não leu a primeira parte do artigo, clique aqui.

Ronco Primário – Apresentação Clinica

A queixa inicial geralmente é do parceiro de quarto perturbado pelo ruído alto ocasionado pelo ronco. A intensidade do ronco pode variar e, muitas vezes, até mesmo causar o despertar do próprio paciente. O paciente pode referir boca seca, que potencialmente leva a despertares com desejo de tomar água.

Não há queixa de sonolência excessiva diurna (SED), cansaço, sonolência diurna excessiva ou fragmentação do sono, como ocorre na SRVAS ou na SAOS. Dessa forma, o paciente roncador pode ser assintomático e não estar ciente do seu problema.

Ronco Primário – Avaliação Diagnóstica

O diagnóstico de RP deve considerar, antes de tudo, a anamnese detalhada, observando os fatores de risco. Questionários do sono como a Escala de Sonolência de Epworth (ESE) agregam informação, mas quando sintomas de SED ou apneias presenciadas são concomitantes ao RP, o exame polissonográfico é mandatório para a avaliação objetiva.

A maioria apresenta pontuação inferior a 10 ESE. Somente 13% dos pacientes com RP apresentam pontuação maior ou igual.

A polissonografia deve considerar o esforço respiratório relacionado à despertares (RERA). Quando o índice de distúrbio respiratório do sono (IRD) é menor do que 5 eventos/hora, sem alterações nos gases arteriais e índice de despertares (ID) normal para idade, o paciente pode ser classificado como portador de RP ou SRVAS.

A presença do ronco, na ausência de queixa ou dos sinais de SED, apneias presenciadas, sufocamento noturno ou cefaleia matinal, caracteriza o roncador primário.

Critérios Diagnósticos

Critério mínimo: A +B+E.

A. Queixa de ronco feita por um observador
B. Não há evidência de insônia ou sonolência excessiva diurna causada pelo ronco
C. O paciente queixa-se de boca seca ao acordar

D. A polissonografia demonstra:

1. Ruido inspiratório ou expiratório geralmente ocorrendo por longos períodos durante o sono.
2. Ausência de associação de despertares abruptos, dessaturação de oxigênio arterial ou distúrbios cardíacos.
3. Padrão normal de sono.
4. Padrão respiratório normal durante o sono.

E. Os sintomas não encontram critérios diagnósticos de outros distúrbios do sono (síndrome da apneia do sono central, SAOS, síndrome da hipoventilação alveolar central, laringospasmo relacionado ao sono, etc.).

Critérios de Severidade

Leve: O ronco não acontece todas as noites e somente quando o paciente está em decúbito dorsal.
Moderado: O ronco ocorre todas as noites; ocasionalmente incomoda terceiros; em geral é abolido pela mudança de posição do decúbito.
Severo: O ronco ocorre todas as noites, incomoda terceiros, não é alterado pela mudança de posição do decúbito. O parceiro de quarto eventualmente deixa o aposento devido ao volume do ruído.

Critérios de Duração

Agudo: 3 meses ou menos.
Subagudo: Entre 3 meses e 1 ano.
Crônico: Mais de 1 ano.

Teoria versus Prática

Apesar de a população encarar o ronco como problema somente social, os profissionais da saúde devem alertar para o diagnóstico correto e para o caráter evolutivo do problema com todas suas morbidades, não sendo mais aceitável a busca de resolução do sono sem a compreensão do problema.

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