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Medicina do Sono

Otorrinolaringologia e a Medicina do Sono

A Academia Americana de Otorrinolaringologia reconhece o importante papel da Otorrinolaringologia na Medicina do Sono, o que também gostaríamos de trazer à realidade brasileira.

Apesar do sono ocupar um terço das nossas vidas, somente na segunda metade do século XX a Medicina despertou para este complexo fenômeno. As pesquisas sobre o sono nasceram em Chicago com Kleitman, ganhando corpo com a descoberta do sono REM pelo mesmo e seu aluno Asersinsky em 1953.

Continue esta leitura e compreenda melhor o papel da Otorrinolaringologia na Medicina do Sono.

O Desenvolvimento da Medicina do Sono

A partir das pesquisas sobre o sono na segunda metade do século XX, uma explosão de pesquisas fundamentais foram acontecendo nos campos da eletrofisiologia, farmacologia, bioquímica, com o reconhecimento dos mistérios do sono e seus distúrbios.

Este rápido processo de desenvolvimento fica bem demonstrado com o crescimento das clínicas e laboratórios do sono que, a partir da Clínica de Distúrbios do Sono da Universidade de Stanford criada por Dement e seu discípulo Guilleminault em 1970, chegaram a 100 nos anos 80, atingindo hoje quase 3.000 nos USA.

A Medicina do Sono tornou-se uma especialidade multidisciplinar envolvendo neurologistas, pneumologistas, psiquiatras, otorrinolaringologistas, bucomaxilos, cardiologistas, endocrinologistas, cirurgiões bariátricos, dentistas, fisioterapeutas e nutricionistas.

Paralelamente, houve um especial interesse da indústria médica no desenvolvimento de aparelhos para diagnóstico (equipamentos de polissonografia) e tratamento (CPAP, equipamentos cirúrgicos).

No Brasil, este progresso chegou mais tarde, porém, expandiu-se rapidamente nos anos 90 e transformou-se numa das áreas mais atraentes de estudo e trabalho para o ORL.

A Evolução da Otorrinolaringologia no Tratamento da Apneia do Sono

Inicialmente como o último da linha, o Otorrinolaringologista era indicado para realizar traqueostomias naqueles pacientes com apneia grave sem outras alternativas.

Posteriormente, com um melhor conhecimento sobre as enfermidades do sono e com a descrição de Guilleminault de que a Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) não era um privilegio dos obesos, procedimentos cirúrgicos específicos com objetivo de reconstrução das vias aéreas superiores popularizaram-se nos anos 80 e 90, como a uvulopalatofaringoplastia, cirurgias nasais, de língua e sobre o esqueleto facial.

Depois de um grande entusiasmo inicial, resultados irrealísticos e controversos mostraram-se desanimadores em longo prazo, a grande maioria por indicações imprecisas e inconsistentes envolvendo somente uma área da obstrução, deixando outras áreas colapsáveis sem tratamento.

Isto levou ao descrédito o tratamento cirúrgico para a apneia do sono, estimulando os tratamentos não cirúrgicos, tentando-se de várias formas demonstrar a pouca efetividade das cirurgias.

Como em toda enfermidade complexa e de múltiplas variáveis, a Síndrome da Apneia-Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) tem ainda aspectos não explicados em sua fisiopatologia, porém, o Otorrinolaringologista tem hoje uma melhor compreensão sobre como avaliar um paciente com esta patologia, tendo em conta que 80% deles apresentam múltiplos pontos de colapso das VAS que devem ser tratados.

Novas Perspectivas para a Medicina do Sono

No tratamento do câncer de cabeça e pescoço, temos o sistema TNM, um sistema de classificação para os médicos estadiarem diferentes tipos de câncer, com base em determinadas normas, sendo o guia fundamental na seleção do tratamento apropriado.

Contudo, nos distúrbios respiratórios sono-dependentes ainda não tínhamos um sistema de estadiamento universalmente aceito, o que agora vamos gradualmente conseguindo como o demonstra o estadiamento proposto por Friedman baseado na posição da língua, no tamanho das tonsilas palatinas e no índice de massa corporal.

Uma avaliação precisa constitui a peça fundamental no bom resultado do procedimento. E vemos atualmente que estas estatísticas melhoram a cada dia, podendo-se falar em melhora considerável da apneia por meio de cirurgias nasais, faríngeas, de base de língua e de avançamento maxilo-mandibular.

Artigo Publicado em: 17 de julho de 2017 e atualizado em: 22 de maio de 2019

Tipos de Polissonografia

Conheça os Diferentes Tipos de Polissonografia

As polissonografias são classificadas dependendo do nível de complexidade de investigação que oferecem. São classificadas em polissonografias diagnósticas dos níveis I, II, III e IV, polissonografias de titulação de CPAP e de outros aparelhos de ventilação não invasiva, além de polissonografias com montagem neurológica e com vídeo.​ Continue a leitura e saiba mais sobre os tipos de polissonografia.

Os Tipos de Polissonografia Diagnóstica

Polissonografia Nível I

A polissonografia nível I é o exame padrão realizado para diagnóstico dos distúrbios do sono. É um exame diferenciado, realizado no laboratório do sono de forma completa e abrangente. Podemos avaliar os vários estágios do sono, assim como os movimentos corporais, ritmo cardíaco, e os distúrbios respiratórios cujo ronco é o primeiro sintoma.

A polissonografia diagnóstica ou nível I é realizada com canais múltiplos de eletroencefalograma, oculograma, eletrocardiograma, eletromiograma, além de sensores para detecção de ronco, posição corporal, detecção de eventos respiratórios, movimento torácico e abdominal e eletrodos para avaliar movimentos anômalos das pernas e braços quando necessário.

Outras variáveis podem ser adicionadas como vídeo, CO2 transcutâneo e pressão esofágica ( para avaliar o esforço respiratório). A polissonografia tipo 1 distingue eventos centrais de obstrutivos, permite o reconhecimento de alguns diagnósticos alternativos (por distúrbio do movimento periódico dos membros, parassonias REM e não REM) e pode sugerir outras distúrbios (por exemplo, narcolepsia, restrição crônica do sono devido a perturbação do ritmo circadiano ). Fornece informações sobre a fragmentação do sono e despertares que são importantes na gênese dos sintomas diurnos decorrentes de alterações eventos respiratórios.

Polissonografia Nível II

Recentemente, pela dificuldade de locais com condições ideais e pelo alto custo de manutenção para a realização do exame, novos aparelhos de polissonografia foram desenvolvidos para exames domiciliares.

As polissonografias domiciliares tem ganhado mercado nos últimos anos, e tem sido realizadas com cada vez maior precisão e definição diagnóstica. Atualmente temos vários níveis de aparelhos domiciliares para diagnóstico, sendo os níveis II, III e IV os mais utilizados.

As polissonografias de nível II são as mais semelhantes aos exames realizados no laboratório, usando quase todos os parâmetros previamente relatados para diagnóstico. A maior diferença é o número de canais para eletroencefalografia, que é menor nos aparelhos nível 2 domiciliares.

Este tipo de polissonografia consiste em um dispositivo portátil locado. Ele registra um mínimo de sete canais, incluindo EEG, EOG, EMG, ECG ou frequência cardíaca, fluxo aéreo, esforço respiratório e saturação de oxigênio. Este tipo de monitoramento permite o estadiamento do sono e consequentemente cálculo do IAH. Ele é configurado de forma a permitir os estudos em casa.

Pacientes que não são candidatos para a Polissonografia Tipo 2:

A. Fatores relacionados ao paciente:

1. Neuropsicologicos:
• déficit intelectual grave (isso também pode ser um problema para estudos do tipo 1)
• Doença neuromuscular
• Dificuldade de comunicação grave

2. Incapacidade física grave com atendimento inadequado do cuidador

3. Ambiente doméstico inadequado – vários fatores precisam ser considerados
incluindo nível de ruído, interações entre parceiros / família, distância do laboratório de sono e a segurança de qualquer equipe de atendimento

B. Fatores relacionados ao distúrbio do sono:

• Parassonias / detecção de convulsões que requerem câmera infravermelha ou EEG estendido
•Necessidade de Monitoramento de CO2 transcutâneo.
• Confirmação de vídeo sobre os aspectos posicionais

Polissonografia Nível III

Estudo do sono de canal limitado (tipo 3 e 4) têm um número mais restrito de parâmetros medidos, geralmente uma combinação de variáveis respiratórias incluindo saturação arterial de O2, esforço respiratório e fluxo aéreo. Em geral, o estadiamento do sono é omitido nestes estudos.

Estudos tipo 3 têm pelo menos 4 variáveis monitoradas: oximetria mais esforço respiratório (peito, abdômen ou ambos), fluxo de ar (nasal ou oral por pressão ou termistor), posição do corpo, movimento da mandíbula, ECG, tonometria (um marcador de controle autonômico), actigrafia e som (detecção de vibração ou gravação de som verdadeira). Tonometria também está disponível (marcador de controle autonômico e, assim, sono) como adjunto à oximetria. É necessário equipamento descartável (por exemplo, WatchPAT).

A tecnologia da tonometria arterial periférica mede a variação do volume vascular na extremidade do dedo, avaliando o tônus vascular em resposta ao sistema nervoso simpático. Dispositivos como o WatchPAT (registrado) consistem em oximetria de pulso, microfone, tonometria arterial periférica, posição e actigrafia. Tem demonstrado ser uma ferramenta muito eficiente para o diagnóstico ambulatorial da apneia obstrutiva do sono com alta acurácia para apnéia moderada a grave.

Polissonografia Nível IV

O estudo do Tipo 4 é aquele que incorpora apenas um ou dois parâmetros medidos por exemplo saturação de oxigênio, frequência cardíaca ou fluxo de ar.

Limitações da oximetria com frequência são observadas em cardiopatias e pacientes neurológicos. Outras limitações incluem falta de dados posicionais e do tempo na cama em vez do tempo real de sono. Questionários preenchidos pelo paciente e parceiro de cama em relação às estimativas de tempo de sono, posição do corpo e presença de ronco podem ajudar a complementar os dados registrados a partir de estudos do tipo 4.

Pacientes com contra-indicação aos Tipo de Polissonografia 3 e 4:

1. Populações com baixa probabilidade pré-teste de SAOS moderada a grave

2. Pacientes que relatam sintomas sugestivos de uma condição diferente do sono, respiração desordenada que exigirá monitorização mais extensiva, parassonias, narcolepsia, distúrbios periódicos dos movimentos dos membros e epilepsia noturna.

3. Pacientes com qualquer um dos seguintes casos (hipoventilação noturna ou Apnéia central do sono provável):

a. Doença neuromuscular
b. DPOC grave ou doença pulmonar restritiva
c. Hipóxia e / ou hipercapnia em repouso ou necessidade de terapia com oxigênio suplementar
d. Obesidade mórbida e / ou suspeita de síndrome de hipoventilação da obesidade
e. Doença cardiovascular significativa, isto é, hospitalização recente por IAM, angina instável, insuficiência cardíaca descompensada
f. Uso crônico de narcótico
4. Incapacidade de realizar oximetria durante a noite em ambiente não monitorado. Por exemplo doença psiquiátrica significativa ativa.

Apesar das indicações das polissonografias domiciliares terem crescido no mercado, é importante lembrar que são exames realizados sem o acompanhamento técnico do laboratório do sono, podendo ter falhas mais frequentes por perda de sensores durante o sono, aumentando o risco de repetição do exame.

Não se preocupe em identificar qual dos tipos de polissonografia é o mais indicado para o seu caso. O seu médico do sono irá determinar qual exame solicitar para diagnosticar de forma adequada o seu distúrbio do sono.

Cirurgia Ortognática

A Cirurgia Ortognática no Tratamento dos Distúrbios do Sono

Um fato desconhecido por grande parte da sociedade é a eficácia da cirurgia ortognática no tratamento dos distúrbios do sono, como o ronco e a apneia do sono: pacientes que sofrem desses problemas podem também se beneficiar com a cirurgia.

Continue a leitura e saiba mais sobre a indicação e a realização deste procedimento.

A Cirurgia Ortognática

A cirurgia ortognática trata-se de um procedimento que corrige e reposiciona os ossos da mandíbula e, consequentemente, corrige o posicionamento dentário de pessoas que apresentam assimetria óssea na região. É segura, assertiva, apresenta alto índice de satisfação e traz resultados positivos para o paciente, elevando sua qualidade de vida e sua autoestima, pois melhora a harmonia da face, além das questões de saúde.

O termo ortognático deriva das palavras gregas “orto” (reto) e “gnathos” (mandíbulas). Abrange uma vasta gama de osteotomias maxilares e mandibulares empregadas para a correção e alinhamento de deformidades do esqueleto facial, a fim de obter forma, função e estética adequadas. Este é um serviço que é fornecido normalmente em conjunto com a terapia ortodôntica e visa corrigir grandes más oclusões dento-faciais.

Os Distúrbios Respiratórios do Sono

Existe uma série de distúrbios do sono que afetam diretamente a qualidade de vida do paciente, acarretando, muitas vezes, em sérios prejuízos à sua saúde: o ronco, a Síndrome da Apneia Obstrutiva, a Hipopneia Obstrutiva e a síndrome da resistência da via aérea superior são alguns desses distúrbios.

Muitas pessoas desenvolvem distúrbios do sono respiratórios devido a problemas no desenvolvimento dos ossos maxilares: disfunções nessa região podem afetar diretamente a qualidade do sono.

O paciente que apresenta retrognatismo (maxilar deslocado para trás) possui um estreitamento das vias aéreas inferiores e, quando está deitado, a passagem de ar nessa região diminui. Essas pessoas tendem a desenvolver distúrbios respiratórios durante o sono, principalmente a Síndrome da Apneia Obstrutiva.

A Síndrome da Apneia Obstrutiva é o distúrbio respiratório do sono mais comum. Caracteriza-se pelo ronco, impedimento completo ou parcial da circulação do ar nas vias aéreas durante o sono e, em alguns casos, sensação de sufocamento e micro paradas respiratórias.

Além da sensação de sonolência durante o dia do portador do distúrbio, por conta de não conseguir ter uma noite de sono plena, as consequências podem ser bem mais graves, tais como desordens cardiovasculares e até mesmo morte súbita.

O diagnóstico da condição é feito baseado no exame de polissonografia e através de investigações clínicas. A apneia do sono pode ser classificada em leve, moderada e grave, e seu tratamento varia de acordo com a gravidade de cada caso.

A Cirurgia Ortognática no Tratamento dos Distúrbios do Sono

A cirurgia ortognática realiza diversas funções quando executada, como correções na mordida, na alteração do esqueleto facial e na respiração.

O procedimento cirúrgico é realizado sempre em ambientes hospitalares, sob anestesia geral; o paciente permanece internado durante um dia, mas a duração da cirurgia é de aproximadamente quatro horas.

O profissional responsável pela execução da cirurgia ortognática para tratamento de distúrbios respiratórios de sono é o cirurgião buco-maxilo-facial.

Quando há obstrução na região respiratória por conta de complicações no crescimento dos ossos maxilares, a cirurgia ortognática deve ser a primeira opção no tratamento, e não reservada estritamente para casos severos.

Benefícios da Cirurgia Ortognática no Tratamento dos Distúrbios do Sono

Além de realizar ajustes estéticos na face do paciente, a cirurgia ortognática é considerada o tratamento cirúrgico mais eficaz para distúrbios respiratórios do sono. Como em qualquer ato cirúrgico, há possibilidade de complicações, mas o índice é muito baixo; na maior parte dos casos os resultados são assertivos.

Atualmente, não há necessidade da realização de cortes externos no rosto durante a cirurgia ortognática: o acesso é intraoral, possibilitando a ausência de cicatrizes.

Todos os movimentos da mandíbula do paciente são preservados, ou seja, o procedimento cirúrgico não deixa nenhuma sequela. Após a cirurgia, o paciente tem capacidade de falar e se alimentar normalmente.

Se você sofre de distúrbios respiratórios do sono, a cirurgia ortognática é capaz de te proporcionar novamente noites de sono plenas, e elevar sua qualidade de vida. Marque uma consulta e tire todas as suas dúvidas.

Artigo Publicado em: 14 de fevereiro de 2018 e Atualizado em 10 de abril de 2019

Exame de Polissonografia

Saiba Mais sobre o Exame de Polissonografia

O exame de polissonografia é o padrão ouro no diagnóstico e deve ser solicitado para todos os pacientes com suspeita da síndrome da apneia obstrutiva do sono – SAOS. Com a polissonografia positiva para apneia deve-se partir para os exames que avaliam a anatomia de cada paciente e o local de obstrução.

Continue a leitura para saber mais sobre os procedimentos realizados e as indicações do exame.

O Exame de Polissonografia

O diagnostico de apneia do sono é feito através do exame de polissonografia evidenciando um índice de apneia/hipopnéia acima de 5 em adultos e acima de 1 em crianças.

A Polissonografia (PSG) deve ser solicitada em todos os pacientes com suspeita clínica de SAOS. Tendo em vista que o diagnóstico da apneia do sono depende do exame polissonográfico, é importante que o otorrinolaringologista tenha o conhecimento básico na interpretação deste exame que vai muito além do índice de apneia/ hipopneia (IAH).

A polissonografia consiste na utilização dos seguintes dispositivos para avaliar o padrão de sono do paciente:

  • Eletroencefalograma
  • Eletro-oculograma
  • Eletromiograma
  • Eletrocardiograma
  • Termistor, termopar e cânula nasal
  • Cinta torácica e abdominal
  • Oxímetro de pulso
  • Microfone
  • Câmera

Exame de Polissonografia e Critérios Diagnósticos

O diagnóstico de apneia obstrutiva do sono depende dos seguintes critérios de acordo com o ICS3 (International classification of sleep disorders):

A. Presença de um ou mais dos seguintes:
1. O paciente apresenta sonolência, sono não reparador, fadiga ou insônia
2. O paciente acorda com sufocamento, engasgos ou respiração ofegante
3. O parceiro de cama ou outros observam e relatam ronco, pausas na respiração ou os dois durante o sono do paciente.
4. O paciente tem diagnóstico de hipertensão, distúrbio de humor, distúrbio cognitivo, doença coronariana, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva, fibrilação atrial ou diabetes tipo 2

B. Polissonografia ou monitorização portátil do sono demonstrando:
1. Cinco ou mais eventos respiratórios predominantemente obstrutivos (apneias mistas, obstrutivas, hipopneias ou despertar relacionado a esforço respiratório (RERA)) por hora de sono durante a polissonografia ou teste ambulatorial portátil.

Ou

C. Polissonografia ou monitorização portátil demonstrando:
Quinze ou mais eventos predominantemente obstrutivos ( apneia, hipopneia, RERA) por hora de sono durante a polissonografia ou monitorização portátil

Para diagnóstico da apneia do sono, o paciente deve apresentar as características relacionadas aos itens A e B ou apenas relacionadas ao item C.

Tendo em vista que o diagnóstico da apneia do sono depende do exame polissonográfico, é importante que o otorrinolaringologista tenha o conhecimento básico na interpretação deste exame que vai muito além do índice de apneia/ hipopneia (IAH).

Exame de Polissonografia – Resultados no Laudo

O laudo de um estudo polissonográfico deve conter as seguintes estatísticas:

  • Tempo Total Registro –TTR –mínimo 06 horas
    Tempo Total Sono -TTS
    Eficiência (TTS/TTR): > 85% é o ideal

 

  • Tempo total acordado após início do sono

 

  • Tempo em sono NREM e REM:
    Sono NREM: 15 a 20 minutos (varia com a idade)
    Sono REM: 70 a 90 minutos

 

  • Porcentagem do TTS em cada estágio
    a. Estágio W (acordado) -< 5 % TTS
    b. Estágio N1 (NREM1) -2 a 5%
    c. Estágio N2 (NREM2) -45 a 55%
    d. Estágio N3 (NREM3) -13 a 23%
    e. Estágio R (REM) -20 a 25%

 

  • Eventos Respiratórios:
    Número de apneias, índices, saturação e classificação da SAOS em 3 níveis:

IAH-normal ou ronco primário :<5eventos por hora.
SAOS leve: IAH entre 5 e15
SAOS moderada:entre15e30.
SAOS acentuada ou grave:>30.

  • Presença de Ronco
  • Posição
  • Micro-despertares: Número e índices (Normal entre 10 e 15/hora)
  • Eventos cardíacos: Frequência, arritmias
  • Movimentos dos membros
  • PLMS, índice associado a micro-despertar
  • Alteração EEG
  • Alteração ECG
  • Comportamentos
  • Resumo com a descrição dos achados

Com a polissonografia positiva para apneia deve-se partir para os exames que avaliam a anatomia de cada paciente e o local de obstrução.

Sono REM

Sono R.E.M. – O Que é e Qual Sua Importância

O sono é uma parte vital e extremamente importante para a otimização da saúde e manutenção de uma qualidade de vida adequada, ajudando o organismo humano a funcionar corretamente ao longo das horas que está acordado. Todas as partes do sono são muito importantes para a sua qualidade, mas o sono R.E.M. é especialmente fascinante porque é um momento de intensa atividade cerebral.

Além disso, essa fase do sono, dentre as muitas pelas quais nosso organismo passa, é muito importante também porque promove os métodos de aprendizado, fixando os conhecimentos e informações adquiridos ao longo dos dias, bem como cria os nossos sonhos.

Aproveitando a Semana do Sono, momento em que buscamos conscientizar sobre a necessidade de um sono de qualidade, fique conosco neste artigo para saber mais sobre essa fase do sono e sua importância.

O Sono R.E.M.

Enquanto temos o nosso descanso absolutamente necessário, que revitaliza e revigora o organismo, o corpo passa por uma série de ciclos de sono.

Os ciclos de sono ao longo da noite ocorrem em períodos que variam em torno de noventa e cento e vinte minutos de duração para cada, e o sono R.E.M. toma uma parte de cerca de 20% a 25% da proporção total dos ciclos ao longo da noite, podendo diminuir ao longo dos processos de envelhecimento – e, nos bebês, o sono R.E.M. ocorre por cerca de 80% do período da noite.

Como Acontece o Sono R.E.M.

Especificamente, o ciclo do sono R.E.M. se dá a partir da última metade do período de descanso, especialmente durante as três horas que se passam antes que o indivíduo desperte, e o componente do sono R.E.M. em cada ciclo de sono aumenta conforme a noite passa.

Como o nome sugere, a sigla se traduz em Rapid Eye Movements – do inglês ‘movimentos rápidos dos olhos’, o sono R.E.M. é o estado em que nossos olhos ficam se movendo de um lado para o outro enquanto permanecem fechados, um fenômeno que, aliás, pode ser monitorado e medido por um exame chamado eletro-oculografia.

Essa movimentação dos olhos não se dá de forma constante, mas sim de forma intermitente – ou seja, em fases. Embora diversos estudos sejam realizados a respeito do sono R.E.M., ainda não é sabido exatamente o propósito dos movimentos acelerados dos olhos durante esse ciclo do descanso, mas acredita-se que eles possam estar relacionados às imagens visuais internas que acontecem nos sonhos ao longo do período R.E.M.

Isso se dá especialmente por que essas imagens são associadas com picos de atividades cerebrais nas regiões que envolvem a utilização da visão – bem como em outros locais no córtex cerebral.

Por Que o Sono R.E.M. é Importante?

O sono R.E.M. é extremamente importante para a saúde e para todos os ciclos de sono porque é durante esse período em que são estimuladas as áreas do cérebro humano essenciais para os processos de aprendizado e para que o órgão possa realizar a criação e a retenção de novas memórias.

De acordo com estudos que privaram ratos da fase do sono R.E.M., sua expectativa de vida foi significativamente reduzida – de dois a três anos para cinco semanas. Os ratos que foram privados de todos os ciclos de sono viveram em média durante três semanas.

Portanto, a importância do sono R.E.M. está no fato de que, durante esse estágio do sono, nossos cérebros exercitam conexões neurais extremamente importantes que são a chave para o bem estar e a saúde, de forma geral, da mente e do corpo físico.

Despertares Durante o Sono R.E.M.

Embora a maioria das pessoas geralmente não seja acordada ao longo da duração do sono R.E.M., como alguns outros animais fazem, nós temos a tendência de acordar mais frequentemente ao longo dessa duração do que durante os outros estágios do descanso noturno.

Geralmente, esses micro despertares acontecem por períodos extremamente pequenos, durando apenas alguns segundos, e a pessoa que acorda geralmente não tem memória alguma da situação. Se muito estimulada, entretanto, uma pessoa pode acordar completamente, e, então, demorar um ciclo de sono inteiro, que se dá em torno de uma hora e meia a duas horas para conseguir dormir novamente.

Embora o sono R.E.M. tenha sido considerado amplamente como uma necessidade fisiológica, estudos recentes comprovam que, por exemplo, em casos onde os seres humanos são privados do estágio do sono R.E.M., eles tendem a compensar essa atividade ao sonharem durante os outros ciclos de sono.

Outros animais, por exemplo, quando não podem realizar o ciclo de sono R.E.M. por um período de até dois meses, parecem serem capazes de continuar suas vidas com pouca ou nenhuma mudança em relação à seus comportamentos ou apresentarem danos ou prejuízos à saúde física.

Mas é importante salientar a importância de um sono completo e reparador, que inclui estágios de sono R.E.M. Se você sente que poderia dormir melhor, marque uma consulta e deixe-nos ajudar a melhorar a qualidade do seu sono.

Publicado em: 23 de janeiro de 2018 e atualizado em: 20 de março de 2019

Quadro Clínico da Apneia Obstrutiva do Sono

Diagnóstico e Quadro Clínico da Apneia Obstrutiva do Sono

O quadro clínico da apneia obstrutiva do sono(AOS) é caracterizado pelo colapso recorrente parcial ou total das vias aéreas superiores durante a noite. As queixas mais frequentes nos pacientes adultos com AOS, comparados com não apneicos, são presença de ronco, sufocamento noturno e sonolência excessiva diurna (SED).

Veja neste artigo os fatores aos quais prestamos atenção ao avaliar um paciente com apneia do sono.

O Quadro Clínico da Apneia Obstrutiva do Sono

Veja a seguir os principais sintomas diurnos e noturnos relacionados à SAOS:

  • Sintomas Diurnos: Hipersonia diurna, Cansaço crônico, Transtorno de humor, Cefaleia Matutina, Depressão, ansiedade, Perda de memória, Diminuição da libido e Impotência Sexual.
  • Sintomas Noturnos: Pausas respiratórias, Roncos, Despertares bruscos com asfixia, Sono agitado, Sono não reparador, Movimentos anormais durante o sono, Noctúria e enurese, Distúrbio do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) e Sialorreia ou boca seca.

Quadro Clínico da Apneia Obstrutiva do Sono – Exame Físico

Em alguns pacientes a inspeção da face pode revelar a patologia como nos casos de hipotireoidismo e acromegalia. A inspeção também pode fornecer indicações quanto às anormalidades fisiológicas.

Uma hiperpigmentação na fronte, assemelhando-se à acantose nigricans, pode estar presente em pacientes portadores de apneia do sono (crianças ou adultos) que durmam sentados, com a fronte apoiada num antebraço sobre a mesa. Isto é encontrado com frequência em pacientes com apneia grave, por ser esta a única posição em que eles conseguem dormir.

Em muitos casos, a apneia do sono se evidencia ao primeiro encontro com o paciente. Por exemplo, pálpebras pendentes sugerem sonolência. Pálpebras frouxas foram associadas à apneia do sono. Sobrancelhas arqueadas podem ser um sinal de que o paciente está tentando abrir as pálpebras.

Os achados mais relevantes do exame físico nos pacientes adultos com ronco/SAOS são: obesidade, alterações sobre o esqueleto craniofacial e as alterações anatômicas sobre a via aérea superior (VAS).

Quadro Clínico da Apneia Obstrutiva do Sono – Alterações Craniofaciais e Anatômicas

As alterações craniofaciais mais relacionadas à SAOS são aquelas decorrentes da hipoplasia da maxilar e/ou mandibular, que podem ser visualizadas por exame físico e confirmadas por cefalometria.

Várias alterações anatômicas sobre a via aérea superior (VAS) são descritas em pacientes com AOS, sendo os achados mais frequentes: alterações nasais, tonsilas palatinas hiperplásicas, alterações sobre o palato mole, úvula e pilares tonsilares.

Quadro Clínico da Apneia Obstrutiva do Sono – Outros Fatores

A combinação do IMC, estrutura da língua e presença de anormalidade anatômica da faringe estão relacionados com presença e gravidade da AOS.

A medida da circunferência cervical é um fator robusto de predição estatística de apneia obstrutiva, ainda que mais em homens que em mulheres. Muitos pacientes obesos com apneia do sono têm uma circunferência  cervical de pelo menos 43 cm no sexo masculino e 38 cm no sexo feminino.

Circunferência Abdominal maior que 95 cm em homens e maior que 85 cm em mulheres bem como IMC maior que 30 kgs/m² são características presentes em pacientes com SAOS.

Quadro Clínico da Apneia Obstrutiva do Sono – Questionários

Uma ferramenta importante para avaliar a qualidade do sono e de vida são os questionários introduzidos recentemente na prática clínica. Como exemplo, temos a escala de sonolência de Epworth (ESE), com validação brasileira por Bertolazi, que tem grande importância na identificação de SED, auxiliando no rastreamento de pacientes com SAOS, principalmente quando associada a outros parâmetros clínicos.

Pacientes com pontuação ESE maior que 10 tem risco 2,5 vezes maior de ter AOS comparados com teste normal. O Questionário de Berlim (QB) auxilia no rastreamento de pacientes com alto risco de AOS, mas sozinho não permite diagnóstico de certeza. Apesar da prevalência de ESE>10 aumentar com a gravidade da AOS, menos de 50% dos pacientes com SAOS moderada a grave apresentam ESE maior que 10.

O questionário STOP-Bang identifica os pacientes com alto risco para SAOS e apresenta maior validade metodológica, com precisão razoável e recursos fáceis de usar. Tem validação na língua portuguesa. Consiste em oito questões envolvendo ronco, cansaço, fadiga, sonolência, IMC, pressão arterial, idade, circunferência cervical e gênero.

O FOSQ-10 é um questionário ainda sem validação na língua portuguesa, auto-administrado e específico para avaliar o impacto da sonolência excessiva nas atividades diárias. Diversos estudos recentes demonstram ser mais uma excelente ferramenta para triagem da SAOS.

O sucesso do tratamento depende de uma avaliação inicial minuciosa, ajudando a prever o sucesso das cirurgias palatais a partir destes fatores observados durante o exame clínico.

Diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono

Exames para Diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono

O diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) deve se iniciar com uma cuidadosa anamnese. É comum que os pacientes venham à consulta com o parceiro: quem alerta sobre o problema do ronco e/ou apneia e não é incomum trazerem vídeos ou gravações do ronco do paciente.

Veja neste artigo informações sobre os principais exames realizados para o diagnóstico e como os avanços na tecnologia podem ajudar neste processo.

O Diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono

A avaliação clínica inicia-se com perguntas ao paciente sobre a qualidade do sono, qualidade de vida, hábitos alimentares, estilo de vida, atividade física e rendimento laboral. Todas essas informações são importantes para a avaliação inicial e deve ser sempre levado em conta no diagnóstico da SAOS.

Diversos questionários para a SAOS tem sido utilizados como o Berlim e Epworth que sugerem a presença da apneia do sono e da sonolência excessiva diurna. Recentemente aplicativos de smartphones tem sido usados como uma ferramenta de fácil acesso porem ainda faltam estudos comprovando a sua real eficácia.

Diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono – A Polissonografia

O diagnostico de apneia do sono é feito através do exame de polissonografia evidenciando um índice de apneia/hipopnéia acima de 5 em adultos e acima de 1 em crianças.

O exame de polissonografia é o padrão ouro no diagnóstico e deve ser solicitado para todos os pacientes com suspeita da SAOS. Com a polissonografia positiva para apneia deve-se partir para os exames que avaliam a anatomia de cada paciente e o local de obstrução.

O diagnóstico do local exato de obstrução é um desafio e diversos exames têm sido desenvolvidos para avaliar a via aérea para o tratamento mais adequado possível, individualizando cada caso.

Diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono – A Sonoendoscopia

A precisão da avaliação diagnóstica para classificar o local de obstrução das vias aéreas superiores melhorou muito com a introdução da Sonoendoscopia, na qual o otorrinolaringologista pode propor estratégias terapêuticas adaptadas para os diferentes tipos de colapso. O objetivo é sempre individualizar cada paciente e propor um tratamento com alternativas ao CPAP, como procedimentos cirúrgicos ou outros dispositivos.

A sonoendoscopia deve ser realizada em pacientes selecionados que necessitem de uma melhor avaliação dinâmica da patência da via aérea. Está indicada em pacientes com dificuldade de aderência ao CPAP, pacientes que já foram submetidos a procedimento cirúrgico e apresentam sintomas residuais da SAOS. Pacientes candidatos ao uso de aparelho intraoral e mais recentemente para a titulação do CPAP também possuem indicação para o exame.

Diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono – Outros Exames

A Nasofibrolaringoscopia é um exame realizado pelos otorrinolaringologistas como uma ferramenta para avaliar o sítio de obstrução da SAOS. A avaliação da cavidade nasal a partir da válvula nasal, septo nasal, cornetos inferiores e médios é de vital importância para diagnosticar o estreitamento das fossas nasais a passagem do ar.

A cefalometria não está necessariamente indicada em todos os pacientes com SAOS, porém naqueles pacientes cujo exame físico apresenta indícios de desproporção ortognática, ou ainda, pacientes com apneia grave com indicação de cirurgia craniofacial, este exame é necessário.

Exames de Imagem, como tomografia computadorizada e a ressonância magnética, permitem-nos uma excelente avaliação nos diversos planos anatômicos ( axial, coronal e sagital) do local do eventual sítio de obstrução, permitindo uma melhor abordagem cirúrgica.

Diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono – Aplicativos

Recentemente com a introdução dos smartphones em nossa rotina diária, surgiram alguns aplicativos para acompanhar e medir o ronco e a noite de sono. Estes aplicativos foram projetados para gravar o ronco, medir os horários, intensidade e duração do ronco, e até mesmo permitirem a documentação do posicionamento durante o sono.

É comum que alguns pacientes venham à consulta com arquivo de áudio ou vídeo que comprova o ronco. Até o momento, existe um numero restrito de publicações sobre o assunto. Programadores de software desenvolveram uma série de aplicativos que muitas vezes tem mínima participação do médico especialista.

Uma recente revisão nos aplicativos de ronco demonstrou que esta ferramenta é muito útil e de extrema aplicabilidade na rotina clinica para avaliação e acompanhamento do paciente. O recurso mais importante é a capacidade de exibir graficamente os eventos durante a noite.

Em comparação com dados polissonográficos os aplicativos demonstram excelentes valores preditivos positivos para os aplicativos e podem fornecer indícios da necessidade de uma melhor investigação, com exame clínico e procedimentos diagnósticos.

Tratamento da Apneia do Sono

Atuação do Otorrinolaringologista no Tratamento da Apneia do Sono

 

Como em toda enfermidade complexa e de múltiplas variáveis, a Síndrome da Apneia-Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) tem ainda aspectos não explicados em sua fisiopatologia, porém, o Otorrinolaringologista tem hoje uma melhor compreensão sobre como avaliar um paciente com esta patologia, tendo em conta que 80% deles apresentam múltiplos pontos de colapso das VAS que devem ser tratados. Com a leitura deste artigo, saiba mais sobre a atuação do médico otorrino no tratamento da apneia do sono.

A Otorrinolaringologia no Tratamento da Apneia do Sono

Inicialmente, como o ultimo da linha, o Otorrinolaringologista era indicado para realizar traqueostomias naqueles pacientes com apneia grave sem outras alternativas.

Posteriormente, com um melhor conhecimento sobre as enfermidades do sono e com a descrição de Guilleminault de que a Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) não era um privilegio dos obesos, procedimentos cirúrgicos específicos com objetivo de reconstrução das vias aéreas superiores popularizaram-se nos anos 80 e 90, como a uvulopalatofaringoplastia, cirurgias nasais, de língua e sobre o esqueleto facial.

Uma avaliação precisa constitui a peça fundamental no bom resultado do procedimento. E vemos atualmente que estas estatísticas melhoram a cada dia, podendo-se falar em melhora considerável da apneia por meio de cirurgias nasais, faríngeas, de base de língua e de avançamento maxilo-mandibular.

Apesar da grande evolução no diagnóstico e tratamento da SAHOS, ainda ouvimos afirmações, inclusive de otorrinolaringologistas, de que a apneia não tem cura. Isto se deve também a uma visão limitada do profissional não habilitado a intervenções sobre a base da língua e o esqueleto facial.

Por outro lado, não devemos nos colocar somente como cirurgiões. Ao ORL compete, além dos tratamentos cirúrgicos, saber orientar antes de mais nada sobre as opções não cirúrgicas aos seus pacientes, sejam terapias comportamentais, de adaptação de CPAPs ou aparelhos intra-orais.

A Medicina do Sono é hoje uma realidade dentro da Otorrinolaringologia e deve fazer parte de nosso trabalho clínico e cirúrgico. Nossos programas de residência médica e de educação médica continuada devem reforçar seus interesses e tópicos sobre Medicina do Sono.

Tratamento da Apneia do Sono – Otimizando a Atuação da Otorrinolaringologia

Seguindo as próprias premissas da Academia Americana de Otorrinolaringologia, a ABORL-CCF está incrementando esforços no sentido de mostrar a importância do Otorrinolaringologista no tratamento do mais importante distúrbio do sono, a apneia obstrutiva, enfatizando:

1 – um melhor currículo sobre Medicina do Sono em nossos programas de residência, com um maior número de tópicos sobre o tema em nossos cursos de educação continuada e congressos;

2 – divulgação das evidências dos benefícios dos tratamentos otorrinolaringológicos para a apneia obstrutiva do sono;

3 – definição da apneia obstrutiva do sono como um distúrbio da via aérea superior (VAS), área de domínio da ORL, sendo o Otorrinolaringologista o único especialista habilitado a examinar a VAS e treinado para realizar mudanças anatômicas nesta região;

4 – promoção perante a mídia, com informações sobre o importante papel do ORL no tratamento da apneia obstrutiva do sono, pois vemos divulgações frequentes nas áreas de comunicação de especialistas do sono nas quais os ORL são indevidamente excluídos.

Diante de uma realidade em que se procurava distanciar o ORL desta área de distúrbios respiratórios sono-dependentes, acreditamos que, com estas ações, podemos conscientizar a nossa Sociedade e chamar a atenção de todos os profissionais que trabalham na Medicina do Sono para o relevante papel do Otorrinolaringologista na avaliação e tratamento desta complexa síndrome.

Artigo Publicado em: 24 de julho de 2017 e Atualizado em 13 de fevereiro de 2019

Sono, Saúde e Qualidade de Vida

A Relação Entre Sono, Saúde e Qualidade de Vida

Veja neste artigo mais informações sobre a relação entre sono, saúde e qualidade de vida.

Sono, Saúde e Qualidade de Vida

Uma pesquisa realizada pelo Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Federal de Alagoas demonstrou que as noites ruins de sono podem afetar as memórias de curto prazo verbal, operacional e visuoespacial, principalmente nos homens. Já nas mulheres, foi registrado um leve declínio na memória de curto prazo verbal.

Os pesquisadores também concluíram que esquecer palavras, decorar um número de telefone, montar um quebra-cabeça ou se localizar em um ambiente recentemente conhecido são tarefas que podem ser mais difíceis para quem não dorme adequadamente.

Distúrbios do Sono em Homens e Mulheres

Com base nos dados deste estudo, que foi realizado de 2015 a 2016  pelo Laboratório de Eletrofisiologia e Metabolismo Celular da Universidade, os efeitos da má qualidade do sono são diferentes entre homens e mulheres.

Os pesquisadores constataram que o homem sofre mais com as noites mal dormidas. Embora as mulheres relatem um maior número de queixas por causa das poucas horas de descanso, elas demonstraram uma maior resistência.

A pesquisa ainda concluiu que os homens deitam mais tarde e dormem menos, além de apresentarem um sono mais fragmentado. Já as mulheres vão para cama mais cedo e dormem cerca de 24 minutos a mais que eles, mesmo demorando um pouco a mais para adormecer.

Por Quanto Tempo Devemos Dormir?

De acordo com a Associação Mundial de Medicina do Sono, saúde e qualidade de vida a duração adequada de descanso para a maioria dos adultos jovens é de 7 a 9 horas de sono. Porém, há uma pequena parcela da população que se sente bem dormindo apenas 6 horas por noite. Chamamos essas pessoas de “dormidores curtos”.

Na realidade, o ideal é dormir o suficiente para promover o descanso, a restauração mental e orgânica. Dessa forma, evitamos flutuações do humor e mantemos o equilíbrio do sistema imunológico e cardiovascular.

É válido considerar que este tempo de sono, saúde e qualidade de vida pode variar de acordo à fase da vida. Numa fase de aprendizado, por exemplo, a falta adequada de descanso resulta em alteração de humor e prejuízo cognitivo. Estudos já demonstram irritabilidade,
agressividade e sintomas depressivos associados a horas insuficientes de sono, principalmente entre os estudantes.

Dicas para um Sono mais Restaurador

Entre as medidas recomendadas para melhorar a qualidade do descanso, estão a adoção de um horário regular para deitar e acordar, excluir o café e bebidas estimulantes depois das 17:00 e não usar o smartphone e o computador pelo menos
uma hora antes de dormir.

Quer mais Qualidade de Vida? Procure nossa Clínica. Agende uma consulta.

 

Artigo Publicado em: 3 de julho de 2017 e Atualizado em 6 de fevereiro de 2019

Apneia do Sono em Crianças

Apneia do Sono em Crianças e Distúrbios de Aprendizagem

A apneia do sono em crianças tem impacto negativo no desempenho e no comportamento escolar, pois pode afetar a atenção, memória, estruturação espacial e ansiedade.

Veja neste artigo mais informações sobre a influência da apneia do sono no desempenho escolar.

Apneia do Sono em Crianças

A apneia do sono na infância é um distúrbio respiratório relacionado ao sono que se caracteriza por uma obstrução intermitente parcial ou completa das vias aéreas superiores que interrompe o sono e seus padrões normais. A apneia do sono em crianças tem características muito diferentes da apneia do sono no adulto em termos de sua etiologia, sintomas e tratamento.

É uma patologia muito prevalente em crianças, pois estima-se que entre 2% e 4% das crianças entre 2 e 6 anos sofrem desta síndrome. O percentual de crianças que ronca é ainda maior, já que de 7 a 16,7% das crianças de 6 meses a 13 anos e de 5 a 14,8% dos adolescentes apresentam ronco.

Apneia do Sono em Crianças – Fatores de Risco

Na infância, os fatores de risco ou algumas das causas que podem favorecer o desenvolvimento da SAOS são os amígdalas grande (hipertrofia tonsilar) , têm adenoides nasais (adenoides) , as malformações craniofaciais , doenças neurológicas, neuromuscular, paralisia cerebral infantil, refluxo gastroesofágico e obesidade, um fator de risco que está em ascensão.

Apneia do Sono em Crianças e Transtornos de Aprendizagem

A atenção direta está alterada em 45,5% das crianças com apneia do sono. A hiperatividade está presente em 30,8% dos casos e o déficit de atenção em 53,8%, de acordo com o Documento de Consenso da síndrome da apneia e hipopneia durante o sono em crianças, publicadas no periódico Archivos de Bronconeumología, a revista científica da Sociedade Espanhola de Pneumologia e Cirurgia Torácica (SEPAR).

De fato, a comorbidade dos distúrbios respiratórios relacionados ao sono e do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é estimada em 23%, de acordo com esse documento.

Estudos sobre Apneia do Sono em Crianças e Transtornos de Aprendizagem

Quase metade das crianças com apneia do sono apresentam problemas comportamentais. Uma metanálise de 61 estudos, citada no documento de consenso, mostrou que crianças com esse transtorno apresentam problemas no comportamento escolar, na regulação emocional, na atenção seletiva, na atenção sustentada e na manutenção do estado de alerta. Evidências também têm sido vistas de que o distúrbio respiratório afeta o humor, a expressão linguística, a percepção visual e a memória de trabalho.

Outra meta-análise de 55 estudos, também citada no documento de consenso, descobriu que a hipóxia, seja crônica ou intermitente, também tem um impacto negativo no comportamento e desempenho escolar. Na verdade, outro grande estudo realizado em 1.010 roncadores e não roncadores crianças, com idades entre 5 e 7 anos de escolas públicas pela Universidade de Chicago e da Universidade de Louisville e publicado no American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, analisou as repercussões da apneia obstrutiva de acordo com sua gravidade, de moderada a grave.

O estudo concluiu que esta síndrome pode causar deterioração cognitiva, observando que apenas o fato de roncar já afeta as funções neurocognitivas. Mas nos casos mais graves, o fato de as crianças não desenvolverem bem suas habilidades, uma conclusão que tem sido demonstrada por várias medidas cognitivas tomadas para crianças e que foram classificadas de acordo com a gravidade do seu distúrbio respiratório do sono, poderia ter um impacto adverso sobre a capacidade dessas crianças não apenas para alcançar seus objetivos acadêmicos, mas também adaptativas e pode dificultar sua capacidade de alcançar a independência.

Apneia do Sono em Crianças e as Consequências Negativas para o Organismo

A falta de sono, o sono não reparador e a hipóxia – ou falta de oxigênio no cérebro devido à obstrução das vias aéreas em crianças com distúrbio respiratório do sono – apresentam consequências negativas para o organismo.

Foi totalmente demonstrado que o distúrbio pode causar problemas de aprendizagem, com diminuição do desempenho escolar. Por isso, é de extrema importância procurar o atendimento de um médico do sono ao observar episódios de ronco e/ou apneia do sono em seu filho.

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