Tag: Consumo de Álcool e a Apneia do Sono

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono: Discussão

Veja nesta página, a discussão do estudo: “Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono“, publicado online em 10 de março 2016 no periódico International Archives of Otorhinolaryngology.

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono – Discussão

A importância da AOS e suas comorbidades associadas na otorrinolaringologia tem aumentado consideravelmente nos últimos anos. Presente entre as principais queixas em clínicas especializadas, esta doença provoca inflamação crônica e diminuição da qualidade de vida.

Sobrepeso

A prevalência de AOS está fortemente associada ao sobrepeso e à obesidade em estudos transversais e clínicos. A obesidade é conhecida por ser uma causa de AOS e é provável que seja uma consequência da mesma. Essa complexidade torna especialmente difícil interpretar a relação entre as duas condições e entre a AOS e sua relação com doenças cardiovasculares e distúrbios metabólicos. Em uma amostra aleatória de pacientes de meia-idade, tirada de um estudo de coorte de Wisconsin, o aumento de 1 ponto no desvio padrão da obesidade foi associado a um aumento de 4 vezes o risco de apneia do sono.

Segundo levantamento realizado pelo Ministério da Saúde em 2012, com retrospectiva de seis anos, o percentual de obesos aumentou de 11,6% para 17,4%. No presente estudo, a prevalência de obesidade em pacientes com AOS foi de 32%, quase o dobro da população geral. Além disso, foi a única comorbidade que obteve valor significativo (p ?<0,05) confirmando a relação direta de sua prevalência com AOS e correlacionando-se diretamente com a gravidade.

Hipertensão Arterial

Estudos clínicos anteriores indicam que a AOS pode estar associada à hipertensão e 50% dos pacientes acabam tendo as duas patologias associadas. Vários estudos transversais sugerem uma associação independente entre AOS e hipertensão. Achados discrepantes foram observados no Sleep Heart Health Study, um estudo prospectivo de coorte para monitorar o desfecho cardiovascular em pacientes diagnosticados com distúrbios do sono. O valor de p para hipertensão foi significativo com o aumento do IAH, no entanto, essa relação foi atenuada e não foi significativa após uma correlação com o IMC, sugerindo que grande parte da relação entre IAH e hipertensão resultou da obesidade.

Em relação à hipertensão arterial, os dados mais recentes no Brasil, de 2012, mostraram que a prevalência média de hipertensão na população brasileira foi de 24,3%. Em nosso estudo, 39% dos pacientes tinham hipertensão, uma taxa maior do que a população geral e uma taxa maior do que a porcentagem geral para pacientes obesos, no entanto, não houve valor significativo de correlação entre AOS e hipertensão.

Uma explicação para esses resultados é que a maior diferença entre as proporções da variável hipertensão foi de 25,0% (leve IAH) versus 46,0% (grave IAH); uma diferença de 21% não é suficiente para observar uma diferença estatisticamente significante, enquanto a variável obesidade produziu uma diferença de 25,4%, suficiente para produzir uma diferença estatisticamente significante. Em um estudo em que um dos grupos tem um N reduzido (IAH leve, N = 16), as diferenças entre os valores devem ser maiores para observar a significância estatística.

Sintomas Psiquiátricos

Os sintomas psiquiátricos ou distúrbios associados à AOS incluem depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático, entre outros. Parecem ser mais comuns e mais graves em mulheres com AOS do que em homens. Os sintomas da depressão, embora prevalentes na AOS, não se correlacionam com a gravidade. Em nosso estudo, encontramos 19% de pacientes com sintomas depressivos usando medicação, sem diferenças significativas entre os valores de IAH.

Vários autores avaliaram a possível associação entre DRGE e AOS. No entanto, apenas um único estudo confirmou a relação direta entre as duas doenças. Em nosso estudo, 18% dos pacientes com AOS foram diagnosticados com DRGE, sem correlação com a gravidade da apneia.

Diabetes

A associação entre AOS e DM tipo II é reconhecida. Estudos transversais sugerem que até 30% dos pacientes com OSA tem DM tipo II e até 86% de pacientes obesos com DM tipo II têm OSA. No entanto, devido à presença de variáveis, especialmente a obesidade, a pesquisa não demonstrou uma relação causal direta entre AOS e alterações no metabolismo da glicose. Quinze por cento de nossos pacientes apresentavam DM associada à AOS, sem evidência de correlação entre o IAH e o DM tipo II.

Hipercolesterolemia

Dados do Sleep Heart Health Study indicaram que os níveis de colesterol total foram associados a valores de IAH, após correlação com a idade e o IMC. A maioria dos outros estudos clínicos que discutem a relação entre AOS e dislipidemia tem um número reduzido de participantes; no entanto, ao comparar estudos de valores de dislipidemia com indivíduos sem AOS, esses estudos mostraram um aumento das anormalidades lipídicas em pacientes com AOS.

O IAH foi o principal determinante para a disfunção do colesterol. Essas observações sugerem que o colesterol tende a ser alterado em pacientes com AOS e contribui em parte para aumentar o risco cardiovascular. Em nosso estudo, 10% de todos os pacientes apresentavam hipercolesterolemia e todos apresentavam IAH moderado ou grave, sugerindo uma correlação entre IAH e hipercolesterolemia, embora não tenha sido encontrado valor de significância estatística.

Doenças Respiratórias

Várias publicações discutiram a relação entre asma e AOS. Salles et al relataram que a AOS é prevalente em pacientes com asma e está associada à gravidade da doença. A asma está associada à inflamação aguda e crônica que afeta os músculos respiratórios, incluindo os dilatadores das vias aéreas superiores.

O mecanismo biológico que correlaciona a asma à AOS seria o fato de que a inflamação das vias aéreas superiores causada pela asma facilitaria o colapso dos músculos favorecendo a AOS. O Programa Nacional de Educação e Prevenção da Asma recomenda o rastreamento da AOS em pacientes com asma porque o tratamento da AOS mostrou-se eficaz na melhora dos sintomas da asma.

Em nosso estudo, apenas 4% dos pacientes tinham asma associada à AOS, embora não apresentassem valores expressivos; apenas pacientes com apneia grave tinham asma associada.

Limitações para o Estudo

Existem limitações para este estudo. O primeiro é devido a uma amostra modesta de pacientes ( n ?= 100), segundo, não dependemos de um grupo controle sem AOS e correlacionamos com comorbidades associadas.

Identificamos uma relação estatisticamente significante entre AOS e obesidade, observando que a obesidade é mais prevalente quanto maior o IAH. Em relação a outras comorbidades, não conseguimos obter valores estatisticamente significantes, porém uma maior porcentagem de pacientes com comorbidades associadas tem um alto IAH.

Com base nos dados obtidos em nosso trabalho e na literatura atual, podemos correlacionar alguns aspectos entre a AOS e as comorbidades associadas, no entanto, pesquisas adicionais sobre esse tema podem ser capazes de revelar correlações mais óbvias entre as patologias.

Conclusão

A relação causal da OEA com as comorbidades associadas ganhou notoriedade na literatura com o surgimento de estudos prospectivos utilizando polissonografia em grande número de pacientes. Os dados atuais apoiam a AOS como um fator de risco independente para o surgimento de comorbidades. Pacientes com fatores de risco para apneia do sono devem ser devidamente investigados, uma vez que a falha na identificação do distúrbio do sono pode contribuir para a falha terapêutica no tratamento das comorbidades.

Com base nos dados da literatura atual e nos valores encontrados em nosso trabalho, podemos correlacionar com valores de obesidade de significância com AOS e seus valores de IAH; no entanto, apesar da prevalência significativa de AOS com outras comorbidades, não podemos confiar em valores significativos em nosso estudo para justificar suas correlações.

Tratamento da SRVAS

Muitos pacientes com SRVAS permanecem sem tratamento após a avaliação inicial. A piora dos sintomas de insônia, fadiga e depressão são descritos em sua ausência. Para saber mais sobre o tratamento da SRVAS e como ele pode melhorar a qualidade de vida do paciente, continue a leitura deste artigo.

O Tratamento da SRVAS

As opções de tratamento para todas as desordens respiratórias do sono se distribuem em quatro categorias gerais: modificações no estilo de vida, cirurgia, aparelhos intraorais e pressão positiva contínua em vias aéreas – CPAP.

O tratamento requer consideração individual em cada caso. Todas as formas de tratamento devem ser discutidas com o paciente quanto a riscos e benefícios envolvidos. Quando a cirurgia é considerada, a possibilidade de redução do ronco ou eliminação dos sintomas deve ser esclarecida para redução de possível expectativa distorcida do paciente.

Uma vez iniciado o tratamento, é fundamental que se registrem os resultados da intervenção de formas tanto subjetiva por meio de questionários, como objetivamente, pela polissonografia.

Perda de Peso

É clinicamente observado que a perda de peso melhora o ronco. Em geral, não é possível predizer quanto peso é necessário perder para abolir os sintomas, mas a redução de peso deve ser a primeira recomendação dada aos roncadores, independentemente da associação de outros métodos de tratamento. Medicações são necessárias para o tratamento de alergia e congestão nasal que, marcadamente, aumentam a resistência nasal e com isso elevam o número de despertares, dificultando a adaptação de CPAP.

Terapia Posicional

A terapia posicional é recomendada, já que o decúbito supino favorece os eventos respiratórios. Investigações indicam que o ronco e apneia dependem da posição em até metade dos pacientes. Aparelhos intraorais são uma opção prática, segura, pouco invasiva, bem tolerada e efetiva em casos selecionados de pacientes com SRVAS. Dados indicam 40% de melhora objetiva e 70% de satisfação subjetiva.

Dilatadores Nasais

Dilatadores nasais comprovadamente reduzem a resistência nasal em pacientes com colapso de válvula nasal e assim ajudam na adaptação de CPAP, que é amplamente usado como primeira escolha no tratamento e também é indicado como teste terapêutico para demonstrar a melhora dos sintomas do paciente.

Adicionar terapia cognitiva comportamental, associada ao CPAP, parece beneficiar pacientes com sintomas de insônia ou psicossomáticos secundários à SRVAS.

Procedimentos Cirúrgicos

Procedimentos cirúrgicos são uma atraente alternativa de tratamento já que oferecem possibilidade de cura rápida, sem necessidade de modificação do estilo de vida ou uso de aparelhos. Al alternativas envolvem operação de nariz, faringe, língua, maxila e mandíbula, além de ferramentas como laser e radiofrequência.

Septoplastia e redução de cornetos hipertrofiados com radiofrequência podem tratar esses pacientes de forma efetiva, porém as anormalidades anatômicas desses pacientes frequentemente envolvem tecido mole de palato e estruturas ósseas de maxila e mandíbula.

A disjunção maxilar está indicada a casos selecionados de deficiência transversal da maxila e palato ogival. Esta técnica pode ser realizada por via nasal concomitante à septoplastia e turbinoplastia, cujos resultados são satisfatórios e comprovados com rinomanometria. A disjunção maxilar associa-se, via de regra, à osteotomia Le Fort I com avanço maxilar e piriformeplastia.

Pode-se observar que o tratamento do nariz possui destaque nas técnicas mencionadas, sendo perfeitamente viável através das osteotomias maxilares. Representa um dos fatores mais significativos na diminuição da resistência respiratória, aumento da estabilidade dos resultados e melhora na aderência à terapia com CPAP nos casos de falha do tratamento cirúrgico primário.

A distração osteogênica de mandíbula tem sido referida como parte do tratamento cirúrgico de pacientes com micrognatia, principalmente em crianças portadoras da sequência de Robin. Tratamento ortodôntico, tal como distração rápida maxilar, é realizado predominantemente em crianças, em adultos é necessária a incisão óssea da maxila e/ou da mandíbula e uso de distratores. A distração osteogênica para pacientes com distúrbios respiratórios do sono tem mostrado melhora clínica significativa.

Desde 1995, Pinto e Colombini utilizam como protocolo o avanço maxilomandibular associado à glossectomia de linha média com laser de CO2 objetivando a otimização dos resultados de pacientes selecionados. Dessa forma, os avanços se tornaram mais estáveis com melhora acentuada do ronco e da sonolência excessiva diurna.

Considerações Finais

Um estudo completo dos sinais e sintomas, seguido de polissonografia, é necessário para avaliação do paciente com SRVAS. Este é um distúrbio de alta prevalência e pode estar associado a sintomas diurnos por vezes incapacitantes. Assim, quanto mais familiarizados os médicos estiverem com sua apresentação clínica, melhor e mais acurado será o diagnóstico. O tratamento é capaz de melhorar de forma significativa os sintomas e deve ser iniciado precocemente, evitando as comorbidades da doença.

Quadro Clínico da SRVAS

Os sintomas principais da SRVAS são: fadiga, sonolência excessiva diurna, mialgias, enxaqueca. Apesar de os sintomas de Saos se sobreporem aos da SRVAS, algumas diferenças no quadro clínico da SRVAS são evidentes conforme estudos atuais.

Com a leitura deste artigo, compreenda melhor os sintomas e diagnóstico da Síndrome da Resistência da Via Aérea Superior.

O Quadro Clínico da SRVAS

Pacientes com SRVAS percebem seus sintomas de forma diferente daqueles com Saos. Eles apresentam mais queixas funcionais somáticas quando comparados aos com apneia do sono. Insônia, cefaleia, bruxismo, cólon irritável são frequentes queixas. Extremidades frias, hipotensão postural estão relacionadas ao baixo nível de pressão arterial médio nesses pacientes. Dores musculares, precipitadas por emoção, podem dificultar o diagnóstico diferencial com síndrome da fadiga crônica, fibromialgia e com alterações psiquiátricas.

O ronco não é pré-requisito para essa síndrome, mas sua presença implica resistência de via aérea superior aumentada. Pode estar presente, mas em geral não tem caráter ressuscitador, nem costuma ser intenso.

Esses pacientes também apresentam queixas de sono agitado e fragmentado, boca seca, salivação excessiva durante a noite. Há diminuição do limiar de despertar, levando o paciente a acordar em resposta ao aumento, por vezes leve, do esforço respiratório.

Exame Físico

O exame físico deve documentar a presença de obesidade geral ou regional, pressão arterial, peso, altura, índice da massa corporal – IMC -, circunferência cervical e abdominal, além de alterações anatômicas locais da via aérea superior como pólipos nasais e hipertrofia tonsilar. Os pacientes, em geral, são obesos.

No exame da via aérea superior é útil observar o tamanho da língua e o posicionamento anteroposterior da sua base; quanto a úvula está edemaciada e alongada; hipertrofia e medialização dos pilares da loja tonsilar, identificar hipertrofia de corneto, desvio de septo nasal e estreitamento de válvulas nasais externas.

As características anatômicas de pacientes com SRVAS são intermediárias àquelas em indivíduos com Saos e pacientes não apneicos, especialmente em relação ao comprimento do palato mole e posição do osso hióide. Achados positivos do exame físico provavelmente não têm implicação terapêutica, mas são úteis para justificar anatomicamente o ronco e aumentar a suspeita de apneia do sono.

A maior parte dos pacientes apresenta algum grau de deficiência maxilar ou mandibular na avaliação craniofacial. Hipoplasia do terço médio da face, retrognatia ou micrognatia podem estar presentes de forma pronunciada ou consistir apenas em crescimento anormal da maxila, associado à redução da distância intermolar e palato duro estreito e arqueado.

A investigação clínica isolada é insuficiente para identificar pacientes com SRVAS e Saos. A impressão subjetiva tem sensibilidade e especificidade em torno de 60%. O valor preditivo do ronco é de 49%, da observação de apneia pelo companheiro de cama, de 56%. A história e exame físico podem predizer distúrbio respiratório do sono em aproximadamente 50% dos pacientes. No entanto, o diagnóstico definitivo requer o estudo do sono.

Investigação Laboratorial

Os dois exames principais a serem considerados são a nasofaringoscopia e a polissonografia. Exames de imagem e documentação ortodôntica também fazem parte do protocolo de centros especializados e têm indicação definida tanto nas discrepâncias craniofaciais como em faces normais de pacientes apneicos.

O exame nasofaringoscópico é importante para a visualização das estruturas anatômicas e do volume de tecido presente para que se possa fazer um julgamento subjetivo das opções de tratamento. Simulação de ronco e manobra de Muller apresentaram valor preditivo para apneia em 33% dos pacientes selecionados, sendo pouco úteis na localização do sítio de obstrução ou predição do sucesso terapêutico.

Somnoendoscopia

A somnoendoscopia representa um grande avanço na abordagem diagnóstica, pois permite uma avaliação direta e dinâmica, sob visão endoscópica, da via aérea superior, durante o sono induzido. Dessa forma, pode-se definir, através de uma avaliação objetiva, a localização e o tipo de obstrução da faringe, além do sítio de geração do ronco, permitindo indicar com maior propriedade o tratamento adequado ao paciente e, sendo este cirúrgico, aumentar a probabilidade de sucesso.

Polissonografia

Pacientes roncadores, sintomáticos ou não, devem ser submetidos à avaliação polissonográfica para estabelecer ou excluir o diagnóstico de Saos e SRVAS, além de classificar o estado atual da doença, o que também é útil no registro dos resultados terapêuticos. O mínimo de doze canais, incluindo encefalograma, eletromiograma, eletroculograma, cânula de pressão e/ou medida da pressão esofágica, ECG e oximetria de pulso são necessários para o diagnóstico.

A medida de pressão esofágica, obtida pelo uso de um transdutor de pressão posicionado no terço médio do esôfago, é o padrão ouro para registro de anormalidades relacionadas ao esforço respiratório, entre elas: pressão esofágica com aumento progressivo, terminando em despertar não associado à dessaturação do oxigênio, esforço aumentado contínuo com duração de quatro ou mais respirações, reversão da pressão esofágica com uma queda abrupta do esforço respiratório.

Na prática, tem-se utilizado a cânula nasal com transdutor de pressão, que é capaz de estimular uma limitação de fluxo por meio da alteração típica de achatamento de sua curva. Assim, ao se contabilizar tais eventos, obtém-se um índice de eventos respiratórios não mais restrito à apneia e hipopneia.

Como esperado, um índice de despertares breves elevados na polissonografia associado à sonolência excessiva diurna não explicada pode ser um sinal de SRVAS. Há mais sono de ondas lentas e menor limiar de despertar quando comparados aos pacientes com Saos.

Questionários para a quantificação dos sintomas, como Escala de Epworth, Sleep Disorders Questionnaire e exames objetivos, como Teste de Latências Múltiplas do Sono, acrescentam dados na investigação e devem fazer parte do protocolo de atendimento.

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono: Introdução

Veja nesta página, a introdução do artigo: “Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono“, publicado online em 10 de março 2016 no periódico International Archives of Otorhinolaryngology.

Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono – Introdução

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é caracterizada por obstrução parcial ou completa da via aérea recorrente durante o sono, resultando em períodos de apneia, dessaturação de oxihemoglobina e frequentes despertares noturnos com sonolência diurna excessiva como consequência, reduzindo o desempenho no trabalho e nas atividades sociais.

Segundo Young, a prevalência de AOS em adultos entre 30 e 60 anos varia de 2% em mulheres até 4% em homens. Um estudo brasileiro revelou que a incidência de AOS é de ~32,8% na população de São Paulo.

A prevalência de AOS associada a altas taxas de morbidade e mortalidade aumenta com a idade e o pico ocorre aos 55 anos, sendo mais prevalente no sexo masculino na proporção de 2:1. É mais comum em mulheres no período pós-menopausa.

Fisiopatologia da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

A fisiopatologia da SAOS ainda não foi totalmente elucidada. Sabemos que durante os eventos respiratórios ocorre uma queda na saturação de oxigênio, causando ativação do barorreflexo, desencadeando uma resposta do sistema nervoso simpático, descarga adrenérgica levando a taquicardia e a picos de hipertensão.

Este processo se repete muitas vezes durante o sono em pacientes apneicos, levando à quimioreflexia periférica de hipersensibilidade. Essa resposta exagerada, mesmo em normóxia, leva à disfunção a longo prazo do barorreflexo, aumento da descarga adrenérgica, disfunção cardiovascular, inflamação sistêmica e desregulação metabólica com resistência à insulina e diabetes mellitus tipo II.

Consequências da Apneia Obstrutiva do Sono

A AOS traz muitas consequências adversas, como hipertensão, obesidade, diabetes mellitus, alterações cardíacas e encefálicas, comportamentais, entre outras, resultando em importante fonte de atenção à saúde pública, gerando um alto impacto financeiro e social. Essas comorbidades estão associadas ao aumento da mortalidade em pacientes com AOS em comparação com a população geral da mesma faixa etária.

A AOS é uma doença sistêmica que causa aumento das citocinas inflamatórias, do fator de necrose tumoral a, da interleucina-6, do aumento da resistência à insulina e da intolerância à glicose.

As doenças cardiovasculares são hoje a principal causa de mortalidade no mundo. Vários estudos confirmam a importância de fatores como tabagismo, níveis elevados de LDL-colesterol, baixos níveis de colesterol HDL, diabetes mellitus, hipertensão, história familiar, obesidade, inatividade física, obesidade central, síndrome metabólica e ingestão de álcool na gênese, da aterosclerose e suas complicações clínicas.

Além desses fatores, há evidências recentes de aumento da mortalidade cardiovascular em pacientes com AOS. Outras comorbidades associadas à AOS são: depressão, asma e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

A prevalência de DRGE em pacientes com AOS é significativamente maior que na população geral. Estudos recentes mostraram que o tratamento com um dispositivo de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) reduz significativamente os sintomas da DRGE e a exposição do pH ácido no esôfago, bem como melhora o número de despertares e índices de apneia.

Fatores de Risco da Apneia Obstrutiva do Sono

Os fatores de risco para apneia obstrutiva do sono são obesidade, idade, sexo, menopausa, anomalias craniofaciais, tabagismo, uso de álcool e história familiar.

Veja no próximo artigo os detalhes da pesquisa que avaliou a prevalência das principais comorbidades associadas à AOS em um grupo selecionado de pacientes com diagnóstico clínico e polissonográfico de AOS. A importância dessa avaliação mostra-se útil, pois a incidência de pacientes com comorbidades associadas ao AOS tem aumentado de forma consistente e apresenta influência significativa na história natural da doença.

Síndrome da Resistência da Via Aérea Superior – SRVAS

A síndrome da resistência da via aérea superior é definida clinicamente por sonolência excessiva e fadiga diurna, em pacientes que apresentam polissonografia com fragmentação do sono sem apneia.

Neste artigo, saiba mais sobre esta condição e a classificação entre ela e a Síndrome da Apneia Obstrutiva do sono – SAOS.

A Síndrome da Resistência da Via Aérea Superior

Está associada ao aumento do esforço respiratório, limitação do fluxo aéreo nasal, ausência de apneia obstrutiva do sono, flutuação mínima da oximetria de pulso com saturação periférica de oxigênio acima de 92% e despertares noturnos frequentes ou ativação central reflexa. Esses pacientes não apresentam apneias e hipopneias e o nível da oxi-hemoglobina permanece normal durante o sono.

O uso da manometria esofágica identificou que os episódios de despertares são precedidos por sinais de aumento do esforço respiratório. Autores reportam que os eventos e sintomas respondem bem a pressão positiva contínua em vias aéreas nasais. Inicialmente, muitos desses pacientes eram classificados como portadores de hipersônia idiopática, pois não havia causa justificável para as queixas clínicas.

Queixas e sintomas são similares em pacientes identificados com a Síndrome da apneia obstrutiva do sono, apesar das diferenças na estrutura do sono, dificultando assim o diagnóstico etiológico.

SRVAS x SAOS

A classificação entre as duas síndromes ainda é controversa. Seria a SRVAS uma entidade distinta ou simplesmente uma forma leve da SAOS? Atualmente, a classificação dos distúrbios respiratórios do sono abrange desde ronco e SRVAS até SAOS grave.

Poucos estudos analisam a prevalência da SRVAS na população em geral. Em São Paulo, o índice é em torno de 18,75%, sendo maior em mulheres e menor quando comparada à prevalência de SAos. Há tendência de decréscimo da prevalência proporcionalmente à idade, de forma que a distribuição em relação ao sexo, idade e raça se faz de forma diversa da Saos.

Para se obter um diagnóstico apropriado, é importante o reconhecimento dos diferentes sinais e sintomas, o entendimento e a escolha das medidas polissonográficas corretas. A SRVAS deve ser considerada em pacientes não apneicos roncadores com sintomas diurnos e fragmentação do sono.

Fisiopatologia da SRVAS

Os eventos respiratórios da SRVAS são outros, diversos às apneias e hipopneias que fragmentam o sono e podem levar a sintomas diurnos.

O mecanismo de fragmentação do sono é desencadeado pelo aumento do esforço inspiratório, necessário para sobrepor a resistência de via aérea superior elevada e manter o fluxo de ar constante.

A Limitação do Fluxo Aéreo

A limitação do fluxo aéreo acontece quando o aumento da pressão esofágica não é acompanhado de aumento no fluxo aéreo.

A limitação de fluxo aéreo depende da interação entre pressão negativa pleural, a qual tende a colapsar a via aérea superior e atividade dos músculos de via aérea superior. Esta linearidade na relação pressão – fluxo durante a inspiração é comumente causada pelo estreitamento de uma via aérea superior hipotônica em resposta à pressão negativa intratorácica desenvolvida durante a inspiração.

A limitação do fluxo aéreo é indicada pelo achatamento da curva do fluxo aéreo. Períodos de aumento da resistência de via aérea superior são associados à limitação do fluxo aéreo, sendo que esse padrão respiratório pode ser utilizado como indicativo da SRVAS. Os episódios de limitação do fluxo aéreo frequentemente terminam em despertares, após os quais há redução da resistência da via aérea superior e estabilização do fluxo aéreo e pressão.

Os despertares podem ocorrer devido a alterações nos gases sanguíneos, na dinâmica do tórax e possivelmente pela estimulação da via aérea superior, agindo como gatilho de resposta cortical. Eventos de dessaturação da oxi-hemoglobina não costumam ocorrer, mas quando ocorrem, em geral não são significativos.

Há elevação da estimulação vagal ascendente, com inibição simpática por feedback, o que resulta em bradicardia e redução da pressão arterial durante o evento respiratório. Após seu término, no momento de esforço respiratório normal, ocorre um aumento da descarga simpática, com aumento da pressão arterial.

No ecocardiograma pode-se observar um colapso diastólico, com redução do enchimento do ventrículo esquerdo e da pós-carga. Essa redução no débito cardíaco pode ativar os barorreceptores e se correlaciona com a pressão esofágica.

O despertar no eletroencefalograma não é condição necessária para o aumento da pressão arterial, nem da frequência cardíaca após o evento respiratório. Durante o sono REM, o aumento do esforço respiratório observado na curva da pressão esofágica, é menos visível. A musculatura abdominal está atônica, o que leva a um esforço respiratório menor. Além disso, a atonia leva ao achatamento do diafragma e a uma inspiração menos eficiente, com decréscimo moderado no volume corrente e aumento leve na frequência respiratória.

Ronco Primário – Conheça seu Tratamento

Veja a seguir a terceira parte do capítulo de um livro, que escrevi juntamente com o Dr. José Antonio Pinto, agora abordando as diferentes abordagens de tratamento do ronco primário. Leia também a primeira e a segunda parte deste texto.

Ronco Primário – Tratamento

O tratamento do ronco primário consiste em intervenção conservadora/comportamental por meio de perda de peso, correção do decúbito durante o sono, evitação de sedativos, tratamento da rinite alérgica e da obstrução nasal e cessação do tabagismo.

Procedimentos cirúrgicos clássicos sobre o palato (faringoplastias) e correção da obstrução nasal são utilizados (septoplastias e turbinoplastias). As técnicas ambulatoriais têm ganhado popularidade, graças à vantagem de se poder evitar a hospitalização e a anestesia geral. Dentre elas, citam-se:

1. Uvulopalatoplastia Assistida por Laser

A LAUP é um procedimento cirúrgico que envolve a redução e o recontorno dos tecidos da úvula e do palato mole, usando o laser de dióxido de carbono, visando à reducão vibratória da orofaringe. Introduzida por Kamami, na França, em 1986, para o tratamento de ronco por meio da vaporização com laser da úvula e da margem livre do palato, tornou-se método amplamente difundido, principalmente na década de 1990, por poder ser utilizada em ambulatório e sob anestesia local. Em seus primeiros procedimentos, Kamanii demonstra 77% de bons resultados em pacientes roncadores não
apneicos.

2. Radiofrequência

A redução do volume de tecido por radiofrequência (RFTVR) é uma tecnologia cirúrgica minimamente invasiva que usa corrente de radiofrequência para reduzir o volume de tecido de forma precisa. A energia da radiofrequência produz uma agitação ionica de moléculas a um nível celular. Os íons tendem a seguir uma mudança de direção com a corrente alternada gerada. A corrente passa através do paciente, o calor é gerado no tecido que envolve o eletrodo e a temperatura máxima variável da radiofrequência é de 105°C. O aumento do calor nos tecidos ocasiona a dissecação e a coagulação de proteínas. Há dois tipos de radiofrequência:
monopolar (SOMNUS GYRUS) e Bipolar.

3. Enrijecimento Palatal por Cautério (CAPSO)

Consiste em desnudar ou ressecar uma área da mucosa palatal na face oral causando cicatrização, fibrose e enrijecimento do palato mole. É realizada anestesia tópica com benzocaína e injetada epinefrina na submucosa da linha média do palato mole estendendo 1 cm lateralmente em cada lado. A cauterização é uma associação de corte e coagulação. Possui ótima hemostasia, minimiza a dor pós-operatória e as lesões térmicas. A vantagem é o baixo custo e as complicações são semelhantes às da LAUP, porém com taxas menores.

4. Injeções Roncoplásticas

As injeções roncoplásticas podem ser realizadas em ó, sob anestesia tópica. O procedimento é simples, rápido, com poucas complicações, e baixo custo, podendo ser repetido.

Aplica-se uma solução de etanol a 50%, diluído em lidocaína a 2% em três pontos do palato mole, um mediano e dois laterais, com uma média de três sessões, em intervalos mensais.

5. Implantes Palatais

A primeira indicação para locação de implante palatal é o tratamento de ronco primário de origem palatal. Tem como vantagem ser um procedimento minimamente invasivo, que dura cerca de 20 minutos, com mínima dor, necessidade apenas de anestesia local, pouco desconforto, pouca morbidade e efetivo enrijecimento do palato.

São inseridos no palato mole, por meio de um aplicador especial, 3 a 5 implantes sintéticos de poliéster paralelos, um na linha média e quatro laterais. Há uma resposta natural do organismo à locação dos implantes, causando um ancoramento deles, encapsulamento e conexão entre eles, o que traz suporte e enrijece o palato, reduzindo obstrução e vibração do tecido.

Ronco Primário – Conclusão

O ronco é um problema multifatorial com constituintes subjacentes que interagem de maneira complexa no processo evolutivo dos distúrbios respiratórios do sono. Portanto, seu diagnóstico é fundamental para a prevenção da SAOS, exigindo investigação clínica acurada associada à polissonografia.

O tratamento, seja clínico, cirúrgico ou comportamental, é complexo e desafiador. Na maioria das vezes, requer abordagem multidisciplinar que inclua diversas especialidades médicas e cirúrgicas. É essencial que haja perda de peso, terapia posicional de decúbito, dieta livre de álcool e sedativos e, principalmente, a adesão do paciente ao plano de tratamento.

A intervenção cirúrgica ambulatorial torna-se uma opção mais viável para pacientes jovens, não obesos e com Mallampati I ou II. Muitas vezes, é necessária uma nova abordagem em segundo tempo, já que o tratamento pode não conter a evolução da doença.

Ronco Primário – Definição, Importância e Fatores de Risco

Veja a seguir a primeira parte do capítulo de um livro, que escrevi juntamente com o Dr. José Antonio Pinto sobre o ronco primário, sua definição, importância e fatores de risco.

Ronco Primário – Introdução

O ronco primário (RP), definido como o ronco sem eventos respiratórios do sono, representa um fenômeno complexo gerado na via aérea superior (VAS) pela interação dos tecidos moles da área colapsável da faringe. O RP não só é causa de constrangimento social, mas também de danos ao sono do cônjuge e de sua própria família.

Como estágio inicial dentro de um conceito evolutivo dos distúrbios respiratórios relacionados ao sono (DRRS), pode estar progressivamente associado a distúrbios cognitivos, riscos cardiovasculares e metabólicos. Seu diagnóstico é fundamental na população roncadora.

A interação difusa da musculatura na vibração das estruturas do palato mole, tonsilas e orofaringe, somada à adesão geralmente baixa ao tratamento clínico, tornam a eficácia do tratamento difícil.

Ronco Primário – Epidemiologia

O RP pode ocorrer em qualquer faixa etária. Porém é mais prevalente durante a meia-idade, especialmente no homem acima do peso ideal. O Wisconsin Sleep Cohort Study concluiu que o RP está presente em cerca de 24% das mulheres adultas e 40% dos homens adultos.

A prevalência de ronco aparentemente se eleva com a idade. Tem sido descrita influência familiar, geralmente em irmãos com os mesmos hábitos alimentares. Ronco é o sintoma mais comum presente nos DRRS. Todavia, não é, por si só, um preditor deles.

Ronco Primário – Importância

O RP ser considerado uma forma leve de distúrbio respiratório do sono. Roncadores são mais predispostos a hipertensão arterial sistêmica, doenças cardíacas e cerebrovasculares. Porém, seu valor como marcador para apneia do sono, risco cardiovascular, metabólico ou cognitivo ainda não foi estabelecido.

Há comprovadamente aumento da incidência de aterosclerose, noctúria e refluxo faringolaríngeo na população roncadora.

De certa forma, pode-se considerar o processo como um continuum, com a VAS normal evoluindo para RP e, progressivamente, para síndrome da resistência de via aérea superior – SRVAS, hippoventilação obstrutiva, culminando na síndrome da apneia obstrutiva do sono – SAOS.

Ronco Primário – Classificação

A Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (ICSD-2) localiza o RP no grupo 2-parassonias, dentro do subgrupo D- outras parassonias, junto com bruxismo e enurese noturnos, entre outros. Já a SAOS está no grupo 1 – dissonias, subgrupo A – distúrbios intrínsecos do sono, junto com narcolepsia, insônias e síndrome das pernas inquietas, por exemplo.

Alguns termos sinônimos, indevidamente usados, são comuns: ronco simples, ronco habitual, ronco sem apneia, respiração ruidosa durante o sono, ronco rítmico, ronco contínuo.

Ronco Primário – Definição e Fisiopatologia

O RP é caracterizado pelo som respiratório na VAS durante o sono sem apneia ou hipoventilação. Geralmente ocorre durante a inspiração ou expiração de forma contínua, presente a cada ciclo respiratório e não acompanhado de despertares ou evidência de distúrbio do sono. Atinge volume sonoro suficiente para causar distúrbios do sono no companheiro de quarto.

O mecanismo de geração do ronco não é composto somente por fatores anatômicos, mas também por uma complexa inter-relação neuromuscular sob comando central, mecanorreceptores locais e fatores circunstanciais como posição de decúbito, higiene do sono e ingestão de substâncias.

Anatomicamente, o ronco pode decorrer de desproporções esqueléticas faciais, do excesso de tecido mole, do estreitamento e instabilidade na área colapsável da VAS (que se estende do nível do palato duro até o osso hioide). Em consequência, há aumento da pressão negativa intratorácica a fim de assegurar o volume do fluxo aéreo.

O estreitamento das vias aéreas leva ao efeito de vácuo de acordo com o princípio de Bernoulli. O fluxo de ar passa a ser turbulento gerando vibração, trauma local e edema.

O som é produzido pela vibração dos tecidos laríngeos (base de língua, palato mole, úvula, parede faríngea posterior e lateral) ou laríngeos (por ptose da epiglote) na inspiração devido a um fluxo de ar turbulento através de uma VAS estreita e relaxada.

Ronco Primário – Fatores de Risco

Obesidade ou ganho de peso; consumo de álcool antes de dormir; tabagismo; fármacos depressores do sistema nervoso central, como ansiolíticos, miorrelaxantes, hipnóticos; hipotireoidismo e outras condições médicas; alterações anatômicas da VAS como hipertrofia tonsilar, discrepâncias maxilomandibulares, obstrução nasal; refluxo laringofaríngeo; menopausa sem reposição hormonal e decúbito supino.